Área: Direito à Saúde e Planos de Saúde

Tipo de decisão: Sentença (com tutela de urgência confirmada)

RESUMO DO CASO

Uma paciente portadora de uma doença neurológica autoimune grave teve o agravamento do quadro e recebeu, do médico assistente, a prescrição de um medicamento de alto custo para a continuidade do tratamento. A operadora do plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o medicamento não estaria previsto no plano contratado.

Após tentar reverter a negativa pela via administrativa, sem sucesso, a paciente buscou a Justiça para garantir o fornecimento do medicamento e obter reparação pelos danos sofridos.

O QUE FOI DECIDIDO

A ação foi julgada parcialmente procedente. A operadora foi condenada a autorizar e custear integralmente o tratamento com o medicamento prescrito, enquanto perdurar a indicação clínica, sob pena de multa — confirmando a tutela de urgência antes deferida.

Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa indevida de cobertura. O pedido de danos materiais foi afastado apenas porque não houve desembolso efetivo pela paciente.

IMPORTÂNCIA DA DECISÃO

A decisão reafirma um entendimento essencial: o rol da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa, após a Lei nº 14.454/2022. A ausência do medicamento na lista não autoriza, por si só, a recusa de cobertura.

Quando há prescrição do médico assistente, registro do medicamento na ANVISA e respaldo em evidências científicas, a negativa da operadora é abusiva. O reconhecimento do dano moral reforça a proteção do paciente diante de recusas indevidas de tratamento.

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98, art. 10, §13); Lei nº 14.454/2022 (rol exemplificativo da ANS); Código de Defesa do Consumidor; Código Civil (arts. 402 e 405); art. 487, I, do CPC; e Súmula 362 do STJ.

FONTE

Processo nº: 5906586-21.2024.8.09.0051

Tribunal: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO)

Órgão julgador: 4ª Vara Cível da Comarca de Goiânia

Data da decisão: 2026

Tipo de decisão: Sentença

Observação ética: Conteúdo meramente informativo. A decisão mencionada se refere a caso concreto e não representa promessa de resultado em outros processos. Cada situação deve ser analisada individualmente conforme as provas, documentos e circunstâncias específicas.