Uma sentença de primeiro grau do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás reconheceu como abusiva a negativa de cobertura apresentada por uma seguradora após um acidente de motocicleta. A empresa deverá pagar as diárias de afastamento temporário previstas na apólice, referentes ao período de incapacidade comprovado e limitadas ao máximo de 90 diárias, além de R$ 8.000,00 por danos morais.

O processo foi acompanhado pelo escritório Gutemberg Amorim Sociedade Individual de Advocacia. Para preservar a privacidade, os nomes das partes, o número do processo, o número da apólice e outros dados capazes de identificar diretamente o consumidor foram omitidos desta publicação.

O acidente e a recusa da seguradora

Conforme registrado na sentença, o consumidor havia contratado seguro de acidentes pessoais com cobertura de Diária por Afastamento Temporário por Acidente. Em 2025, ele sofreu um acidente de motocicleta, teve múltiplas queimaduras e, dias depois, apresentou intensificação das dores e inchaço no pé e na perna.

Durante o atendimento médico, foi inicialmente considerada a hipótese de osteomielite. Segundo os documentos analisados no processo, exames complementares afastaram essa suspeita e confirmaram o diagnóstico descrito nos autos como celulite infecciosa. O consumidor permaneceu internado por aproximadamente dez dias e precisou se afastar do trabalho. A incapacidade temporária também foi reconhecida pelo INSS.

Ao solicitar a cobertura contratada, porém, recebeu uma resposta negativa. A seguradora sustentou que o afastamento não teria sido causado exclusivamente pelo acidente, mas por uma suposta doença preexistente. Esse enquadramento retiraria o evento da cobertura, na interpretação apresentada pela empresa.

A tese apresentada pela seguradora

Na contestação, a seguradora afirmou que a cobertura somente seria devida quando a incapacidade decorresse exclusivamente de acidente pessoal. Para sustentar a exclusão, apresentou parecer médico produzido internamente e alegou que a contratação eletrônica com cartão e senha demonstraria a ciência do segurado sobre as condições e limitações do contrato.

De forma alternativa, a empresa pediu que eventual pagamento fosse limitado a apenas uma diária, após a aplicação de franquia de sete dias que, segundo ela, seria destinada a trabalhadores autônomos. Também argumentou que a controvérsia representaria apenas inadimplemento contratual, sem dano moral indenizável.

Por que a Justiça considerou a negativa abusiva

A decisão reconheceu que a relação entre segurado e seguradora é de consumo. Isso atrai a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, inclusive quanto à responsabilidade por falha na prestação do serviço e à interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor quando houver dúvida.

No saneamento do processo, o juízo já havia invertido o ônus da prova. Como a seguradora alegou um fato capaz de impedir o direito do consumidor – a existência de doença preexistente como causa exclusiva do afastamento -, cabia a ela demonstrar essa afirmação de forma segura.

A sentença destacou que o consumidor apresentou boletim de ocorrência, prontuários e relatórios médicos sobre o trauma, a internação e o afastamento. A seguradora, por sua vez, limitou-se a um parecer médico unilateral. Mesmo após a inversão do ônus da prova, a empresa informou não ter outras provas a produzir, não requereu perícia técnica imparcial e não juntou os prontuários e exames completos que teriam embasado sua análise interna.

Nesse contexto, o juízo concluiu que a seguradora não comprovou que a incapacidade tinha origem exclusiva em condição anterior. A decisão também aplicou a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a recusa fundada em doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos antes da contratação ou demonstração de má-fé do segurado.

O alcance econômico e humano da decisão

A condenação possui dois efeitos econômicos distintos. O primeiro é o cumprimento da cobertura contratual: a seguradora deverá pagar as diárias relativas a todo o período de incapacidade laboral comprovado pelos atestados médicos, respeitados o capital segurado e o limite máximo de 90 diárias previsto na apólice. O valor exato será apurado na fase de liquidação da sentença.

Sobre a indenização securitária incidirão correção monetária pelo INPC desde o pedido administrativo e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, conforme definido na sentença. Portanto, o resultado econômico não se limita ao valor nominal das diárias contratadas.

O segundo efeito é a reparação extrapatrimonial. O juízo fixou R$ 8.000,00 por danos morais, com correção monetária pelo INPC desde a sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. A empresa também foi condenada ao pagamento das custas e de honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor total da condenação.

Para reconhecer o dano moral, a decisão considerou que a situação ultrapassou um simples desacordo contratual. O consumidor estava com a saúde debilitada, havia sido internado e estava impossibilitado de trabalhar. A cobertura de diária por incapacidade existe justamente para reduzir o impacto financeiro do afastamento. Negá-la sem prova suficiente no momento de maior vulnerabilidade agravou a sensação de desamparo.

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O que esta decisão ensina a outros segurados

A sentença não significa que toda negativa baseada em doença preexistente será anulada. Cada processo depende da apólice, das informações prestadas na contratação, dos exames, da causa do sinistro, da cronologia clínica e da eventual existência de má-fé. O ponto relevante é outro: a simples repetição da expressão doença preexistente não dispensa a seguradora de provar a exclusão que invoca.

Pareceres internos podem integrar a análise do sinistro, mas não se tornam incontestáveis por terem sido produzidos por médico contratado pela própria empresa. Quando há conflito entre a conclusão interna e os documentos clínicos do segurado, a consistência das provas e a possibilidade de perícia independente ganham importância.

Outro ponto é a diferença entre hipótese diagnóstica e diagnóstico confirmado. No caso analisado, a sentença valorizou a sequência dos registros médicos: a osteomielite foi considerada inicialmente, mas os exames posteriores apontaram quadro diverso. Retirar uma expressão isolada de um prontuário, sem considerar sua evolução, pode levar a uma conclusão incompatível com o conjunto documental.

Documentos que ajudam a avaliar uma negativa de cobertura

Quem recebe uma negativa de seguro deve preservar a documentação antes de discutir apenas o resultado. Em casos de incapacidade temporária por acidente, normalmente é importante reunir:

• proposta, certificado, apólice e condições gerais vigentes na contratação;
• comprovantes de pagamento do prêmio;
• aviso de sinistro, protocolos e pedido administrativo;
• carta de negativa com a cláusula e o motivo indicados pela seguradora;
• boletim de ocorrência e registros do acidente, quando existentes;
• prontuários, relatórios médicos, exames, atestados e documentos de internação;
• decisão ou extrato de benefício por incapacidade do INSS, quando houver;
• comprovantes da atividade profissional e do período sem trabalhar;
• mensagens, e-mails e documentos enviados durante a regulação do sinistro.

O ideal é organizar os documentos em ordem cronológica. Essa sequência permite comparar o acidente, a evolução clínica, o início da incapacidade, o pedido de cobertura e a razão apresentada na recusa.

Perguntas frequentes sobre negativa por doença preexistente

A seguradora pode negar automaticamente porque encontrou doença anterior

Não de forma automática. É necessário examinar a causa efetiva do sinistro, as perguntas feitas na contratação, os documentos clínicos, a existência de exames prévios e eventual má-fé. A Súmula 609 do STJ exige atenção especial à prova produzida pela seguradora.

Um parecer médico interno é suficiente para encerrar a discussão

Depende do conjunto de provas. No processo noticiado, o parecer unilateral foi considerado insuficiente diante dos prontuários e relatórios médicos apresentados pelo consumidor, sobretudo porque a empresa não produziu perícia independente nem apresentou a documentação completa que sustentaria sua conclusão.

A indenização do seguro e o dano moral podem ser reconhecidos juntos

São pedidos diferentes. A cobertura securitária corresponde ao que foi contratado. O dano moral depende das circunstâncias e da repercussão da negativa. Neste caso, o juízo entendeu que a recusa injustificada, durante internação e afastamento do trabalho, produziu dano que ultrapassou o mero inadimplemento.

Atenção ao estágio do processo

A decisão foi proferida em primeiro grau e pode ser objeto de recurso. Ela produz um resultado favorável no caso concreto, mas não representa promessa de resultado para outros consumidores. Uma análise responsável precisa considerar o contrato, a data dos fatos, a prova médica e o motivo formal da negativa.

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Fonte da decisão e referências

Fonte do caso: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás, 3ª Vara Cível da Comarca de Aparecida de Goiânia, sentença de primeiro grau proferida em 15 de setembro de 2026. Dados identificadores das partes e do processo foram suprimidos nesta publicação. TJGO – Processo: 5551923-87.2025.8.09.0011

Código de Defesa do Consumidor

Código de Processo Civil

Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça

Conteúdo jurídico informativo. A decisão pode ser modificada em recurso. Cada caso exige análise individual e não há garantia de resultado. Gutemberg Amorim Sociedade Individual de Advocacia – OAB/GO 33.567.