Prazo máximo de atendimento do plano de saúde: como documentar a demora e pedir reembolso
Você pediu consulta, exame ou terapia, ligou várias vezes e ouviu que não há vaga. O tempo passou, o tratamento não pode esperar e você está pensando em pagar particular. Antes disso, vale entender o prazo máximo de atendimento fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e quais registros fazem a diferença depois.
Resposta direta: o plano pode demorar quanto?
Pela Resolução Normativa (RN) ANS 566/2022, a operadora deve garantir o atendimento dentro de prazos contados em dias úteis a partir do pedido do beneficiário [2]. Se ela não oferece alternativa e você paga do próprio bolso, a norma prevê reembolso integral em até 30 dias contados do pedido de reembolso [2].
A ressalva é importante: o reembolso não acontece automaticamente. Há decisões entendendo que apenas estourar o prazo não basta. O que pesa é a prova de que você pediu, de que o prazo venceu e de que a operadora não indicou nenhuma alternativa [3][4].
Quais são os prazos máximos da ANS em 2026
O artigo 3º da RN 566/2022 fixa os prazos abaixo. A conferência de vigência no portal oficial da ANS deve ser feita na data da leitura [1][2].
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades | 14 dias úteis |
| Sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta | 10 dias úteis |
| Exames de laboratório | 3 dias úteis |
| Demais exames e terapias em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
Dois detalhes mudam a leitura da tabela. Primeiro, o prazo vale para o atendimento acontecer, e não apenas para a operadora responder. Segundo, ele começa na data do pedido. Por isso, essa data precisa estar registrada.
O prazo também não garante um profissional específico escolhido por você. A obrigação é oferecer um prestador apto, dentro da rede ou por uma das alternativas previstas na norma.
O que a operadora deve fazer quando não há prestador disponível
Os artigos 4º a 6º da RN 566/2022 organizam as alternativas. Segundo as fontes consultadas, a ordem é esta: atendimento na rede; depois, em prestador não credenciado no mesmo município; depois, em município vizinho, com transporte de ida e volta quando necessário [2][5].
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já analisou essa lógica. No REsp 1.842.475/SP, julgado pela 4ª Turma ainda com base na antiga RN 259/2011, prevaleceu a ideia de que a operadora não pode simplesmente encaminhar o paciente para outra cidade sem antes buscar uma solução no próprio município [6]. É uma decisão de turma e anterior à norma atual. Por isso, serve como indicação do raciocínio aplicado, não como regra obrigatória.
Na prática, você deve pedir formalmente que a operadora indique uma alternativa. É a omissão dela diante desse pedido que costuma abrir caminho para o reembolso integral.
Prazo máximo de atendimento estourado gera reembolso integral?
O artigo 10 da RN 566/2022 estabelece que, se a operadora descumprir o dever de oferecer alternativa e o beneficiário pagar pelo atendimento, ela deve reembolsá-lo integralmente em até 30 dias contados do pedido, incluindo o transporte [2].
A lei tem uma regra diferente para o reembolso comum. O artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde, limita o reembolso em urgência e emergência à tabela do produto quando não foi possível usar a rede [7]. O reembolso integral vem da regulação da ANS e da jurisprudência para os casos de falha da operadora.
A tabela abaixo separa os dois conceitos que costumam ser confundidos:
| Ponto | Reembolso pela tabela do plano | Reembolso integral por falha da operadora |
|---|---|---|
| Base | Contrato e art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 | Art. 10 da RN 566/2022 e jurisprudência do STJ |
| Quando se aplica | Livre escolha ou urgência fora da rede | A operadora não ofereceu a alternativa prevista |
| Valor | Limitado à tabela | Valor efetivamente pago, mais transporte |
| O que precisa ser provado | Despesa e cobertura | Pedido, prazo vencido, omissão, pagamento e pedido de reembolso |
O §1º do artigo 10 merece atenção: em produtos com livre escolha de prestadores, o reembolso segue os limites do contrato [2]. A operadora pode usar esse dispositivo para limitar o valor. Saber se ele se aplica quando ela própria foi omissa depende da análise do contrato e do caso.
O que o STJ exige para o reembolso fora da rede
A 2ª Seção do STJ, em embargos julgados em outubro de 2020 sob relatoria do ministro Marco Aurélio Bellizze, decidiu que o reembolso de despesas feitas fora da rede só cabe em hipóteses excepcionais. Entre elas estão a falta ou insuficiência de prestador credenciado no local e as situações de urgência e emergência [3]. Esse entendimento continuou sendo citado em acórdão de 2026 [3].
A 3ª Turma, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi, entendeu que a operadora que não indica prestador apto deve reembolsar integralmente o tratamento prescrito [8]. São decisões de turma, sem efeito vinculante, mas que mostram a direção que o tribunal tem seguido.
O limite também é claro: se a rede tinha condições de atender e você preferiu o particular, o pedido tende a ser negado [3].
Em tribunais estaduais há divergência. Uma ementa afirmou que o descumprimento do prazo não dá, por si só, direito ao reembolso. Outro julgado, aplicando a inversão do ônus da prova prevista no Código de Defesa do Consumidor (CDC), atribuiu à operadora a tarefa de provar que ofereceu atendimento no prazo [4]. Na prática, isso reforça que a documentação é o ponto central. O conteúdo sobre reembolso integral por falta de rede credenciada e prova da indisponibilidade aprofunda essa discussão.
💬 Seu plano não marcou dentro do prazo e você não sabe se já pode pagar particular? A análise considera a data do pedido, os protocolos, o tipo de contrato e as respostas da operadora. Solicitar análise pelo WhatsApp
Como transformar a demora em prova: roteiro em 7 passos
A sequência abaixo é uma leitura conjunta da RN 566/2022, da NIP e da jurisprudência. Ela deve ser adaptada a cada caso.
- Guarde o pedido médico, com data, indicação clínica e, se for o caso, a urgência.
- Solicite o atendimento à operadora e anote o número de protocolo. A RN 566/2022 obriga as operadoras a fornecer protocolo para o cumprimento dos prazos [2]. Esse número marca o início da contagem.
- Registre as tentativas na rede: prints da busca no aplicativo, e-mails, nomes de clínicas, datas e respostas como “sem agenda”.
- Peça por escrito que a operadora indique uma alternativa, deixando claro que o prazo está correndo.
- Depois que o prazo vencer, registre a reclamação na ANS (NIP).
- Se pagar particular, peça nota fiscal ou recibo detalhado e guarde os comprovantes de transporte.
- Faça o pedido formal de reembolso integral com protocolo. A partir dele correm os 30 dias do artigo 10 [2].
Como registrar a reclamação na ANS (NIP) e usar como prova
A Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), regulada pela RN 483/2022, é um procedimento eletrônico anterior a qualquer processo. Ela serve para tentar resolver conflitos entre o beneficiário e a operadora. Pelo texto original da norma, a operadora tem até 5 dias úteis para resolver a demanda assistencial [9]. Como a norma pode ter recebido alterações, confirme o prazo atual nos canais oficiais da ANS [10].
A reclamação pode ser feita pelos canais de atendimento da ANS [10]. Informe o número de protocolo da operadora, a data do pedido e o tipo de atendimento. Guarde o número da NIP e a resposta recebida. Esse registro oficial documenta a demora e a reação da operadora sem custo.
Se a falha envolver uma negativa formal, veja também como agir da reclamação à Justiça quando o plano nega procedimento.
Documentos que sustentam o pedido
| Documento | O que prova | Quem fornece |
|---|---|---|
| Pedido médico e relatório | Necessidade e urgência | Médico assistente |
| Protocolo da solicitação | Data do pedido e início do prazo | Operadora |
| Prints, e-mails e lista de prestadores procurados | Indisponibilidade da rede | Você e os prestadores |
| Pedido escrito de alternativa | Que a operadora foi provocada | Você, com protocolo |
| Número e resposta da NIP | Registro oficial da demora | ANS |
| Nota fiscal e recibos | Valor pago | Prestador particular |
| Comprovantes de transporte | Despesa reembolsável | Você |
| Pedido de reembolso protocolado | Início dos 30 dias | Você e a operadora |
| Contrato do plano | Livre escolha, abrangência e segmentação | Operadora |
Exemplo hipotético de cálculo
Marina, uma beneficiária fictícia, pediu uma consulta com neurologista em 1º de setembro. Como é uma especialidade fora da consulta básica, o prazo era de 14 dias úteis. Ela pediu uma alternativa por escrito, não recebeu indicação e abriu uma NIP. Depois, pagou R$ 600 pela consulta particular e R$ 80 de transporte.
No pedido de reembolso integral, a base seria R$ 680, que corresponde ao valor efetivamente pago. Se o contrato tiver livre escolha e a operadora aplicar a tabela, por exemplo R$ 150, a diferença de R$ 530 passa a ser o ponto em discussão. Esses números ilustram o raciocínio e não representam promessa de valor.
Prazos, riscos e erros comuns
- Pagar antes do prazo vencer, sem ter pedido alternativa: enfraquece o argumento de omissão da operadora.
- Pedir apenas por telefone, sem protocolo: dificulta provar a data do pedido.
- Recusar uma alternativa adequada oferecida pela operadora: pode afastar o reembolso integral.
- Não protocolar o pedido de reembolso: os 30 dias só começam a correr depois dele.
Em urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato. Nesses casos, buscar atendimento médico vem antes de qualquer documentação. Quando a demora coloca o tratamento em risco, o conteúdo sobre liminar contra plano de saúde explica o que se costuma avaliar nesse pedido.
💬 Já pagou particular e a operadora reembolsou só pela tabela? É possível conferir o contrato, os protocolos e o cálculo da diferença. Solicitar análise pelo WhatsApp
Quando a orientação individual faz diferença
A orientação individual costuma ser útil em quatro situações: contratos com livre escolha, terapias contínuas (como as de pacientes com TEA, o transtorno do espectro autista), reembolso parcial e demora que compromete o tratamento.
Veja o que esperar de cada caminho. O pedido administrativo e a NIP podem resolver o problema mais rápido, mas não substituem o processo judicial. A ação judicial depende das provas e da interpretação adotada pelo tribunal. Para quem também discute indenização, o guia de provas de dano moral contra plano de saúde explica o que muda depois do Tema 1.365 do STJ.
O que analisamos em casos como esse
- Data do pedido e contagem do prazo em dias úteis, conforme o tipo de atendimento.
- Se a operadora foi provocada a indicar alternativa e se ofereceu alguma.
- Área de abrangência do produto e município do atendimento.
- Existência de livre escolha no contrato e o impacto do §1º do art. 10.
- Andamento e resposta da NIP.
- Nexo entre a despesa paga e a omissão da operadora, incluindo o transporte.
- Urgência clínica e cabimento de pedido liminar.
A análise não garante resultado.
Perguntas frequentes
Quanto tempo o plano pode demorar para marcar uma consulta?
Depende da especialidade. A consulta básica tem prazo de 7 dias úteis; as demais especialidades, 14 dias úteis [2].
Se não houver prestador, posso fazer particular e pedir reembolso integral?
Sim, mas a operadora precisa ter descumprido o dever de oferecer alternativa, e isso deve estar provado [2][3].
A NIP é obrigatória antes de entrar na Justiça?
Não há base nas fontes consultadas para afirmar que seja obrigatória. Mesmo assim, ela produz um registro útil da demora.
O prazo conta a partir de quando?
A partir do pedido do beneficiário. Por isso, o número de protocolo é essencial [2].
Em quanto tempo a operadora deve pagar o reembolso?
Em até 30 dias contados do pedido de reembolso, nos casos do art. 10 [2].
Resumo prático
Peça o atendimento com protocolo, registre as tentativas na rede, solicite alternativa por escrito, abra a NIP quando o prazo vencer, guarde a nota fiscal e protocole o pedido de reembolso integral.
Próximo passo
Se a demora já afetou seu tratamento, reúna os protocolos, o pedido médico, a NIP e os recibos para avaliar a viabilidade jurídica do reembolso ou da medida judicial. Solicitar análise da situação.
A atuação é coordenada pelo Dr. Gutemberg do Monte Amorim, OAB/GO 33.567, com sede em Goiânia e atendimento online para todo o Brasil.
Fontes e atualização
- ANS – Canais de atendimento ao consumidor – https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor-1
- ANS – Resolução Normativa nº 566/2022 (reprodução) – https://legismap.com.br/leis-e-normas/resolucao-normativa-ans-n-566-de-29-12-2022
- STJ – acórdão de 2026 que cita o entendimento da 2ª Seção (inteiro teor) – https://www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/stj/2937086771/inteiro-teor-2937086779
- Julgados estaduais (pesquisa) – https://www.jusbrasil.com.br/busca?q=rn+n%C2%BA+566%2F2022+da+ans
- Artuni Advogados – Plano sem especialista disponível – https://www.artuniadvogados.com.br/2026/10/16/plano-sem-especialista-disponivel-ans/
- Dias Ribeiro Advocacia – REsp 1.842.475/SP – https://diasribeiroadvocacia.com.br/plano-de-saude-sem-rede-credenciada-reembolso-integral/
- Lei 9.656/1998 (referência) – https://www.jusbrasil.com.br/busca?q=rn+n%C2%BA+566%2F2022+da+ans
- Migalhas – STJ: plano que não indicou prestador deve fazer reembolso integral – https://www.migalhas.com.br/quentes/384641/stj-plano-que-nao-indicou-prestador-deve-fazer-reembolso-integral
- BVS/MS – RN ANS 483/2022 – https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/ans/2022/res0483_31_03_2022.html
- ANS – Canais de atendimento (NIP) – https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor-1
Pesquisa revisada em 2026-10-28.
Atualizado em: 2026-10-28
Responsável pela revisão jurídica:
Conteúdo informativo, que não substitui a análise individual do caso. Em urgência ou emergência, procure atendimento médico imediato. O reembolso depende do contrato e das provas de cada caso.
