Plano de Saúde de Autogestão: o que é e como funciona?

plano de saúde de autogestão

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Um plano de saúde de autogestão é uma modalidade de plano de saúde em que a administração é realizada pelos próprios beneficiários, ou seja, é gerido por uma cooperativa ou associação de usuários. Nessa modalidade, as operadoras não lucram com a operação, pois não intermedeiam a relação entre o plano e seus beneficiários. 

Como funciona um plano de saúde de autogestão?

Um plano de saúde de autogestão é definido pelos próprios beneficiários. São eles que participam ativamente da gestão do plano, decidindo sobre as políticas e diretrizes da organização, como a cobertura dos procedimentos, a rede credenciada de médicos e hospitais, os reajustes de mensalidade, entre outros aspectos.

Também são os próprios usuários que negociam com hospitais, laboratórios, clínicas, farmácias e demais instituições para conseguir acordos e condições especiais para seus beneficiários.

Para custear as despesas médicas, os usuários se vinculam a um fundo financeiro exclusivo para serviços de saúde. Normalmente, institui-se uma determinada quantia que cada usuário deve oferecer como contribuição mensal para manter o fundo.

Ao precisar, basta acessar o fundo e retirar o montante necessário para cobrir os gastos com a saúde, desde que as diretrizes definidas pelos membros sejam seguidas.

Geralmente, os planos de saúde de autogestão são oferecidos por empresas estatais, sindicatos, associações profissionais ou cooperativas, com o objetivo de proporcionar recursos mais acessíveis relacionados aos serviços de saúde para seus membros ou colaboradores.

A grosso modo, em um plano de saúde de autogestão, a própria instituição moldará o plano de saúde para atender às necessidades das pessoas atendidas por ele. 

Embora as modalidades de autogestão variem de acordo com cada plano, em geral, esses planos oferecem diversas vantagens. Alguns exemplos são:

  • Maior participação dos beneficiários na tomada de decisões; 
  • Maior flexibilidade na cobertura dos procedimentos; 
  • Valores mais acessíveis em comparação com outros planos de saúde.

Entretanto, essa modalidade também pode oferecer alguns riscos e desvantagens, como má gestão, alta restrição de benefícios, instabilidade financeira, entre outros. Por isso é importante ponderar antes de tomar a decisão, conferir se os gestores do plano agem com transparência e, se possível, buscar orientação profissional consultiva.

É importante mencionar que os planos de saúde de autogestão também são regulados pela LEI Nº 9.656 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim, grande parte das regras que valem para os planos oferecidos pelas operadoras tradicionais, também devem ser seguidas pelos de autogestão. Um exemplo disso são as orientações relacionadas a manter o plano de saúde após demissão.

Qual é a melhor forma de prevenir riscos contratuais ao optar por um plano de saúde de autogestão?

A melhor forma de evitar riscos ao associar-se a um plano de saúde de autogestão é conhecer o trabalho dos gestores, histórico do fundo de investimento, conversar com beneficiários do plano e ler o contrato com bastante atenção.

Em momentos assim, um advogado especialista em plano de saúde pode ser de grande ajuda. Este profissional pode agir de forma consultiva, analisando cada parágrafo minuciosamente antes da assinatura para aconselhar o consumidor sobre cláusulas indevidas e/ou abusivas. O especialista ainda pode te representar junto aos órgãos de justiça caso algum de seus direitos seja desrespeitado.

Com anos de experiência e expertise nesta área do direito, posso te ajudar das duas formas: consultiva e representativa. Então que tal conversarmos sobre seu plano de saúde – um serviço que interfere diretamente em sua qualidade de vida e na de sua família?

Para agilizar, peço apenas que tenha alguns documentos em mãos:

  • Documentos pessoais: RG e CPF;
  • Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
  • Carteira de Trabalho;
  • Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;
  • Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);
  • Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de Whatsapp;
  • Negativa dada pela operadora do plano ou empresa em que trabalhava (por escrito ou e-mail);
  • Demais documentações que possam contribuir com o caso. 

Se você precisa de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, não hesite em entrar em contato comigo. Estou pronto para te atender e resolver seu problema jurídico com eficiência e qualidade.

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