TJGO determina reembolso integral de tratamento oncológico fora da rede
A paciente pagou pelos procedimentos após ficar sem atendimento na rede. A sentença considerou a urgência apontada pelo NatJus e reconheceu também o dano moral pelas circunstâncias da recusa.
Uma paciente precisou pagar por procedimentos relacionados ao tratamento oncológico. Quando pediu a restituição das despesas, recebeu uma negativa. A Justiça de Goiás condenou a entidade de assistência à saúde a reembolsar integralmente os gastos comprovados, com atualização na forma da sentença, e a pagar indenização por dano moral.
Para decidir se cabia aplicar a tabela de reembolso, o juízo examinou uma questão concreta. Havia, na rede, uma alternativa apta a realizar os procedimentos de que a paciente precisava?
O que pesou na sentença do TJGO
A urgência tinha respaldo técnico. O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário, conhecido como NatJus, examinou os documentos médicos e confirmou que os procedimentos eram necessários e que o quadro exigia atendimento em caráter de urgência clínica na época da solicitação.
Os documentos requisitados sobre o reembolso ficaram faltando. A entidade ré alegou que a paciente não havia solicitado autorização prévia. O juízo determinou a apresentação dos documentos relativos ao pedido de reembolso e registrou na sentença que eles não foram juntados no prazo. Ao avaliar o conjunto das provas, o magistrado considerou demonstrada a impossibilidade de a paciente usar os serviços da rede para aquele tratamento.
Por que o reembolso foi integral
O art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde prevê reembolso em situações de urgência ou emergência nas quais o beneficiário não consegue utilizar a rede, observados os limites aplicáveis ao produto. Para definir o valor devido no caso, a sentença também citou precedente do STJ sobre o custeio integral quando a rede não oferece um tratamento de cobertura obrigatória. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI · STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.919.633/SP
O parecer técnico confirmou que os procedimentos exigiam prioridade clínica. A falta de acesso à rede explicou por que a despesa particular precisou ser feita. Com base nessa combinação, o juízo determinou a devolução do que foi efetivamente pago e comprovado, sem limitar o valor à tabela da entidade.
Em casos de livre escolha, quando há prestador apto e disponível e o beneficiário prefere contratar outro profissional, a cláusula de reembolso do contrato orienta o cálculo. Quando o gasto decorre da impossibilidade de obter um atendimento coberto, a prova da falta de alternativa pode sustentar o pedido de restituição integral. Entendimentos do STJ sobre reembolso fora da rede
O que levou ao reconhecimento do dano moral
O juízo considerou que a falta de suporte para realizar procedimentos necessários agravou a aflição de uma paciente em tratamento de doença grave. A indenização foi reconhecida pelas circunstâncias em que ocorreu a recusa e pelo impacto sobre a paciente. Na análise de outros casos, o STJ exige elementos que demonstrem uma repercussão relevante além da própria negativa. Tema Repetitivo 1.365 do STJ
O que documentar se a rede não oferecer o tratamento
- Prazo clínico. Guarde o pedido médico e o relatório que explica a necessidade do procedimento, o risco da espera e o prazo recomendado.
- Alternativas de atendimento. Registre o protocolo do pedido à operadora. Anote o prestador indicado, o serviço que ele realiza e a primeira data disponível. Se a indicação não resolver o problema, registre o motivo e peça outra opção.
- Despesas e pedido de restituição. Organize a conta discriminada, as notas ou recibos, os comprovantes de pagamento e a resposta ao pedido de reembolso. Se houve pagamento parcial, guarde também o demonstrativo do plano.
Leituras relacionadas
- Se o prestador indicado não faz o procedimento ou não tem vaga no prazo, veja como comprovar a indisponibilidade da rede credenciada.
- Se o atendimento já foi pago, confira quando cabe reembolso integral e quando se aplica a tabela.
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Fonte da decisão
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO). 2º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde. Sentença de primeiro grau em ação de restituição de despesas assistenciais e indenização por dano moral, 2026. Síntese anonimizada.
