Uma negativa de plano de saúde não é a palavra final. Entenda a diferença entre planejamento familiar e desdobramento terapêutico — e por que a análise do caso decide o resultado.

Poucas negativas de plano de saúde são tão dolorosas quanto a que atinge uma mulher com endometriose profunda no exato momento em que ela ainda pode preservar a chance de ser mãe. O quadro se repete em consultórios e escritórios de advocacia com uma frequência que assusta: a paciente descobre a doença, é submetida a cirurgia, enfrenta a redução da reserva ovariana e, quando o médico prescreve o congelamento de óvulos ou a fertilização in vitro (FIV) como caminho terapêutico, recebe da operadora uma resposta curta e genérica — “procedimento fora do rol, sem cobertura”.

À primeira vista, a operadora parece ter razão. Existe, de fato, um precedente do Superior Tribunal de Justiça que costuma ser invocado nesses casos. Mas é justamente aqui que separar o “não” automático da operadora da real situação jurídica faz toda a diferença. Nem toda negativa de FIV é legítima, e há uma distinção técnica — hoje reconhecida por tribunais de todo o país — que pode inverter completamente o resultado. Este material percorre o tema de ponta a ponta: o que a lei diz, o que os tribunais vêm decidindo, onde mora a diferença entre desejo reprodutivo e necessidade terapêutica, e por que a forma como o caso é analisado e documentado determina o desfecho.

Este é um conteúdo informativo. Ele ajuda a compreender o problema e a decidir o próximo passo com mais clareza — não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.

Endometriose, infertilidade e reprodução assistida: por que os três temas se cruzam

A endometriose é uma doença crônica, inflamatória e frequentemente progressiva, na qual tecido semelhante ao endométrio cresce fora do útero. Além da dor incapacitante, ela tem uma consequência que interessa diretamente ao debate jurídico: pode comprometer a fertilidade. E o comprometimento vem por dois caminhos que se somam.

O primeiro é a própria doença. A endometriose profunda, sobretudo quando atinge os ovários (endometrioma), reduz a reserva ovariana e prejudica a qualidade dos óvulos. O segundo caminho é o tratamento. As cirurgias indicadas para conter a doença — muitas delas cobertas sem qualquer discussão pelo plano — podem, elas mesmas, reduzir ainda mais a reserva ovariana e antecipar a menopausa. Ou seja: a paciente pode ficar infértil por causa da doença, por causa do tratamento da doença, ou pelos dois motivos ao mesmo tempo.

É nesse ponto que entram o congelamento de óvulos (criopreservação) e a FIV. Quando o médico prescreve a coleta e o congelamento dos óvulos antes de uma cirurgia que ameaça a fertilidade, ele não está atendendo a um “projeto de maternidade futura por opção” — está tentando evitar um dano previsível causado pelo próprio tratamento de uma doença coberta. Quando a FIV é indicada porque a infertilidade decorrente da endometriose já se instalou, ela deixa de ser técnica isolada de planejamento familiar e passa a ser desdobramento terapêutico de um quadro clínico. Guardar essa diferença é a chave para entender tudo o que vem a seguir.

A regra que as operadoras invocam: o Tema 1067 do STJ

Quando uma operadora nega FIV, ela quase sempre se apoia em dois pilares.

O primeiro é o artigo 10, inciso III, da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), que autoriza a exclusão da “inseminação artificial” da cobertura obrigatória. O STJ interpretou esse dispositivo de forma ampla, entendendo que a exclusão alcança as técnicas de reprodução assistida em geral, inclusive a FIV.

O segundo é o Tema Repetitivo 1067 do STJ, julgado no REsp 1.822.420/SP, relatado pelo Ministro Marco Buzzi e decidido pela Segunda Seção em 13 de outubro de 2021. A tese fixada é direta: “Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro.”

É preciso ser honesto sobre o alcance desse precedente: ele existe, é vinculante e representa um obstáculo real. Uma tese que ignore o Tema 1067 e simplesmente afirme que “todo plano é obrigado a cobrir FIV” é frágil e tende a naufragar. A lógica adotada pela maioria do STJ foi a de que seria incoerente obrigar a cobertura de um procedimento mais complexo (FIV) quando a própria lei permite excluir um mais simples (inseminação artificial).

Mas — e este é o ponto que a operadora nunca menciona na carta de negativa — o Tema 1067 tratou do planejamento familiar propriamente dito: casais que buscam a reprodução assistida como via para realizar o desejo de ter filhos, sem que exista uma doença de base cuja terapêutica exija o procedimento. A tese não foi construída pensando na paciente oncológica que vai perder a fertilidade por causa da quimioterapia, nem na mulher com endometriose profunda que ficará infértil por causa da cirurgia. E é exatamente aí que o caso muda de figura.

A virada jurídica: o distinguishing que reposiciona o caso

No direito, chamamos de distinguishing a técnica de demonstrar que o caso concreto, embora pareça igual, é distinto daquele que originou o precedente — e que, por isso, a regra geral não se aplica a ele. É essa a estratégia decisiva nos casos de endometriose.

A construção argumentativa funciona em camadas. A primeira sustenta que a FIV ou a criopreservação, no caso concreto, não é técnica eletiva de planejamento familiar, e sim continuidade do tratamento de uma doença coberta. Se o plano cobre a endometriose — o diagnóstico, o acompanhamento, os exames, a cirurgia —, ele deve cobrir também as medidas necessárias para evitar o dano previsível que o próprio tratamento provoca. É o mesmo raciocínio que obriga a operadora a custear a prótese indispensável ao êxito de uma cirurgia coberta: o acessório segue o principal.

Essa leitura não é teórica. Os tribunais brasileiros vêm acolhendo-a de forma consistente. O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar a Apelação Cível 1008502-47.2024.8.26.0008 (Rel. Des. Fernando Marcondes, 2ª Câmara de Direito Privado, jan/2025), reformou sentença de improcedência e reconheceu o dever de cobertura do congelamento de óvulos de paciente com endometriose profunda, precisamente por se tratar de prevenção a efeito colateral de procedimento cirúrgico — e não de reprodução assistida por opção. No mesmo sentido, e ainda mais enfático, o TJSP na Apelação Cível 1099569-79.2022.8.26.0100 (Rel. Des. Claudio Godoy, 1ª Câmara de Direito Privado, ago/2024) manteve a condenação da operadora ao custeio, afastando o Tema 1067 justamente porque a hipótese era de prevenção da infertilidade, não de livre planejamento familiar.

A lógica se estende para além da endometriose. Em caso de paciente em tratamento de câncer de mama, o Tribunal de Justiça do Paraná (Apelação Cível 0021089-26.2021.8.16.0001, 8ª Câmara Cível, set/2023) reconheceu o dever de cobrir a criopreservação de óvulos como forma de prevenir a infertilidade decorrente da quimioterapia — aplicando exatamente o distinguishing em relação ao precedente do STJ. E, mostrando que o entendimento segue vivo e atual, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em decisão de abril de 2026 (proc. 1004443-86.2026.8.11.0000, 4ª Câmara de Direito Privado), determinou que a operadora custeasse a criopreservação de óvulos de paciente com endometriose profunda, classificando o procedimento como “medida preventiva para evitar um dano decorrente do próprio tratamento de saúde”.

Há, nesses julgados, uma delimitação importante que uma boa estratégia jurídica não pode ignorar: os tribunais tendem a impor à operadora as etapas médicas — estimulação ovariana, coleta e congelamento dos óvulos —, mas costumam excluir o que se relaciona ao uso futuro e ao armazenamento prolongado, por já pertencerem à esfera do planejamento familiar. Conhecer essa fronteira é o que separa um pedido bem construído de um pedido que se expõe à rejeição parcial.

O que a Lei 14.454/2022 e o STF mudaram sobre “estar fora do rol”

Durante anos, a negativa “não consta no rol da ANS” foi tratada por muitas operadoras como palavra final. A Lei 14.454/2022 reabriu esse debate. Ela alterou o artigo 10 da Lei 9.656/1998 para estabelecer, no § 12, que o rol da ANS é “referência básica” — e, no § 13, que a operadora deve autorizar cobertura de procedimento prescrito pelo médico mesmo fora do rol, desde que preenchidas condicionantes: comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I), ou recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (inciso II).

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7.265 (decisão de 18/09/2025), validou a lei e consolidou o que a doutrina chama de taxatividade mitigada: o rol não é meramente exemplificativo, mas admite exceções quando preenchidos critérios cumulativos. Segundo a leitura consolidada da decisão, a cobertura fora do rol exige, de forma conjunta, prescrição por profissional habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise em curso para incorporação; ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; comprovação científica de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências; e registro na Anvisa quando aplicável. Some-se a isso a exigência de pedido prévio à operadora, com negativa documentada, e a consulta do juízo aos núcleos técnicos (NATJUS). O ônus de demonstrar o preenchimento desses requisitos recai sobre quem pleiteia a cobertura.

O que isso significa, na prática, para a paciente com endometriose? Duas leituras se somam e se reforçam. Pela via do distinguishing, o procedimento nem sequer é “fora do rol por opção” — é parte do tratamento de uma doença coberta. Pela via da Lei 14.454/2022 e da ADI 7.265, ainda que se enquadre a discussão como cobertura fora do rol, existe caminho jurídico para a cobertura quando há prescrição médica fundamentada, eficácia científica comprovada e ausência de alternativa terapêutica adequada. Uma tese bem estruturada trabalha as duas frentes, não uma só.

Congelamento de óvulos x FIV: a confusão que gera negativas indevidas

Um erro recorrente das operadoras — e que muitas vezes passa despercebido pela própria paciente — é tratar congelamento de óvulos e FIV como se fossem a mesma coisa. Não são.

A criopreservação de óvulos, quando prescrita para preservar a fertilidade diante de uma ameaça médica concreta (a cirurgia da endometriose, a quimioterapia do câncer), tem natureza preventiva e terapêutica. Ela protege um bem — a capacidade reprodutiva — que está prestes a ser lesado por um tratamento de saúde. A FIV, por sua vez, é a técnica de fecundação em laboratório, geralmente associada ao tratamento da infertilidade já instalada.

Essa distinção importa porque a operadora frequentemente aplica ao congelamento de óvulos, de forma automática, a mesma exclusão pensada para a FIV eletiva. Quando o faz sem análise individualizada, sem junta médica e sem examinar o contexto clínico, ela transforma uma negativa que poderia ser legítima em outra questão — porque recusa um procedimento cuja natureza é distinta daquela que fundamenta a exclusão. A jurisprudência dos julgados citados acima é clara nesse ponto: preservar a fertilidade ameaçada por doença ou por seu tratamento não se confunde com reprodução assistida por escolha.

Quando a negativa se torna abusiva: o papel do Código de Defesa do Consumidor

O contrato de plano de saúde é contrato de adesão e relação de consumo. Isso atrai a incidência do Código de Defesa do Consumidor e impõe deveres que a operadora nem sempre observa.

A negativa genérica — aquela que se resume a “não consta no rol” ou “procedimento não coberto”, sem análise médica individualizada, sem junta e sem enfrentar a prescrição do médico assistente — abre espaço para o reconhecimento de abusividade. O CDC veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de esvaziar seu objeto. Quando a recusa impede o acesso ao tratamento adequado indicado pelo profissional que acompanha a paciente, há fundamento consistente para discutir tanto a nulidade da restrição quanto a falha no dever de informação e transparência.

Vale um alerta de realismo, porém: nem toda negativa é abusiva, e o rótulo de abusividade precisa ser demonstrado, não apenas afirmado. É a análise do teor da recusa, do contrato e da prescrição médica que revela se a operadora agiu dentro de uma divergência razoável de interpretação ou se ultrapassou os limites da boa-fé.

O fator tempo: por que a tutela de urgência costuma ser decisiva

Há um elemento que atravessa todos esses casos e que nenhuma paciente com endometriose pode ignorar: o tempo joga contra. A reserva ovariana diminui a cada mês, a idade avança, e cada ciclo perdido pode representar a perda definitiva da chance reprodutiva. Não é exagero retórico — é biologia.

Por isso, a tutela de urgência (a liminar, prevista no artigo 300 do Código de Processo Civil) tende a ser peça central nessas ações. Presentes a probabilidade do direito — sustentada na prescrição médica e na jurisprudência favorável — e o perigo de dano — o risco concreto e irreversível de infertilidade pela passagem do tempo —, o juízo pode determinar que a operadora custeie o início imediato do tratamento, sem que a paciente precise aguardar o fim do processo. Em um cenário no qual meses fazem diferença clínica real, obter a liminar não é um detalhe processual: é, muitas vezes, o que viabiliza o tratamento enquanto ainda há o que preservar.

E os valores já gastos? O pedido de reembolso e seus limites

Muitas pacientes chegam ao advogado depois de já terem desembolsado quantias expressivas em tentativas particulares — não raro somando dezenas ou centenas de milhares de reais. A pergunta natural é: dá para recuperar esse dinheiro?

Dá, em parte, e com cuidados. O pedido de reembolso é legítimo, mas costuma funcionar melhor como pedido secundário do que como carro-chefe da ação, por duas razões técnicas. A primeira é a prescrição: a pretensão de ressarcimento de valores contra a operadora tende a prescrever em um ano (art. 206, § 1º, II, do Código Civil; Súmula 101 do STJ), de modo que tentativas mais antigas podem já estar fora do prazo. A segunda é a limitação ao valor de tabela: fora de situação de urgência ou emergência, o reembolso costuma observar a tabela contratual, e não necessariamente o valor integral desembolsado na rede particular.

Isso não significa abrir mão do reembolso — significa posicioná-lo de forma estratégica, com prova documental sólida (notas fiscais, recibos, comprovantes) e consciência de que a espinha dorsal da ação, em regra, é o custeio do tratamento futuro, não o retrovisor dos gastos passados.

Dano moral: quando a recusa ultrapassa o descumprimento contratual

A negativa de tratamento médico necessário, em quadro de doença, infertilidade e urgência reprodutiva, com forte impacto psicológico, pode ultrapassar o mero descumprimento de contrato e atingir direito de personalidade. A jurisprudência reconhece dano moral na recusa abusiva de cobertura, sobretudo quando há urgência e agravamento do sofrimento do beneficiário.

Ainda assim, é preciso calibrar a expectativa. Nem toda negativa contratual gera indenização automática: o êxito do pedido de dano moral depende de demonstrar que a recusa foi efetivamente abusiva e que causou abalo qualificado, comprovado pelo contexto do caso. Por ser o pedido mais incerto da ação, ele eleva o teto do ganho possível, mas, se rejeitado, também pode ampliar a base de sucumbência. É uma decisão estratégica que precisa ser tomada com os pés no chão, à luz da prova disponível.

Documentos que costumam ser decisivos

Em casos como esse, o desfecho quase sempre se decide na qualidade da prova documental. Converter o relato da paciente em documentos é o que transforma uma boa história em uma boa tese. Em ordem aproximada de importância:

Relatório médico robusto — a peça central. Deve descrever o nexo entre endometriose, infertilidade e a indicação da FIV ou do congelamento de óvulos, o histórico de tentativas, a urgência ligada à idade e à reserva ovariana, e a fundamentação científica da conduta.
Negativa formal da operadora — configura o interesse de agir e permite discutir a abusividade. Não havendo negativa escrita, guarde o registro do pedido (e-mail, protocolo) e a ausência de resposta.
Contrato e condições gerais do plano — para verificar se há cláusula expressa sobre reprodução assistida, ponto sensível diante do Tema 1067.
Notas fiscais e recibos dos valores já pagos — sem eles não se comprova o prejuízo para fins de reembolso.
Orçamento atualizado da clínica para o próximo ciclo — quantifica o tratamento futuro.
Laudos e exames — diagnóstico de endometriose, dosagem da reserva ovariana, resultados de tentativas anteriores. Sustentam a necessidade médica e afastam o caráter eletivo.

Erros comuns que podem prejudicar a paciente

Alguns equívocos aparecem com frequência e custam caro. Aceitar a negativa verbal sem exigir a recusa por escrito enfraquece a prova do interesse de agir. Ajuizar a ação sustentando um “dever geral de cobertura de FIV”, sem trabalhar o distinguishing, é entregar ao juízo a chave para aplicar o Tema 1067 e julgar improcedente. Deixar o tempo correr — adiar a busca por orientação enquanto a reserva ovariana diminui — pode inviabilizar a própria finalidade do tratamento. Colocar o reembolso integral como pedido principal, ignorando a prescrição anual e a limitação de tabela, fragiliza a tese central. E confiar em relatório médico genérico, que não conecta expressamente a FIV ao tratamento da endometriose, é talvez o erro mais comum e mais fatal: sem esse elo documentado, a melhor tese jurídica fica sem sustentação probatória.

Por que a análise e o acompanhamento jurídico adequados mudam o resultado

Chegamos ao ponto que costura tudo o que foi dito até aqui. Repare que, ao longo de todo o texto, a diferença entre ganhar e perder nunca esteve em uma “fórmula mágica” ou em uma promessa de resultado — esteve em detalhes técnicos que só uma análise cuidadosa do caso concreto consegue enxergar e organizar.

É a análise que identifica se o caso comporta distinguishing em relação ao Tema 1067 ou se, ao contrário, se trata de planejamento familiar eletivo em que o precedente realmente se aplica. É a análise que decide como enquadrar o pedido — desdobramento terapêutico, cobertura fora do rol pela Lei 14.454/2022 e ADI 7.265, ou ambos. É o acompanhamento que constrói, junto ao médico, o relatório capaz de sustentar a tese; que separa o que pedir como principal e o que reservar como subsidiário; que calibra o pedido de dano moral para não expor a paciente a sucumbência desnecessária; que sabe até onde os tribunais costumam impor cobertura (as etapas médicas) e onde costumam recuar (o uso futuro); e que age com a velocidade que a reserva ovariana exige, protocolando o pedido de urgência antes que o tempo feche a porta.

O mesmo conjunto de fatos pode gerar uma sentença de improcedência ou uma condenação da operadora ao custeio integral do tratamento — e o que decide entre um desfecho e outro, na imensa maioria das vezes, é a forma como o caso foi lido, estruturado e documentado. Não se trata de garantir resultado; nenhum profissional sério promete isso, e o próprio Tema 1067 é um risco real que precisa ser enfrentado com honestidade. Trata-se de garantir que o caso seja apresentado na sua melhor versão possível, com a tese certa, na ordem certa, com a prova certa e no tempo certo.

Uma negativa de plano de saúde não é, por si só, a palavra final. Ela é o começo de uma análise — e a qualidade dessa análise costuma valer tanto quanto o direito que a sustenta.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir FIV?

Como regra geral, não. O Tema 1067 do STJ estabelece que, salvo previsão contratual expressa, os planos não são obrigados a custear a fertilização in vitro. A exceção relevante surge quando a FIV ou o congelamento de óvulos não é opção de planejamento familiar, mas desdobramento terapêutico de uma doença coberta, como a endometriose, ou medida para prevenir infertilidade causada pelo próprio tratamento. Nesses casos, há sólida jurisprudência reconhecendo o dever de cobertura.

Tenho endometriose e o plano negou o congelamento de óvulos antes da cirurgia. Isso é legal?

Depende da análise do caso, mas há forte fundamento para questionar. Quando o congelamento é prescrito para preservar a fertilidade ameaçada pela cirurgia da endometriose — doença coberta pelo plano —, diversos tribunais têm entendido que se trata de medida preventiva e terapêutica, e não de reprodução assistida eletiva, afastando a aplicação do Tema 1067.

A Lei 14.454/2022 obriga o plano a cobrir tudo o que estiver fora do rol da ANS?

Não. A lei estabeleceu que o rol é referência básica e admite cobertura fora dele desde que preenchidas condicionantes (eficácia comprovada por evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação de órgãos técnicos). O STF, na ADI 7.265 (2025), consolidou a chamada taxatividade mitigada, exigindo o preenchimento cumulativo de critérios técnicos. Não é cobertura automática, mas um caminho jurídico condicionado.

Consigo recuperar o que já gastei em tentativas particulares?

É possível pleitear o reembolso, mas com limites: a pretensão contra a operadora tende a prescrever em um ano e, fora de urgência, o reembolso costuma seguir a tabela contratual, e não o valor integral. Por isso, o reembolso geralmente é pedido secundário, e não o foco principal da ação.

Dá para conseguir uma liminar para começar o tratamento logo?

Em muitos casos, sim. Diante da prescrição médica e do risco concreto de perda da chance reprodutiva pela passagem do tempo, a tutela de urgência (art. 300 do CPC) pode determinar o custeio imediato do tratamento, antes do fim do processo.

Cabe indenização por dano moral?

Pode caber, quando a recusa é abusiva e causa abalo qualificado, em contexto de doença, urgência e sofrimento. Não é automático: depende da prova do caso concreto.

Resumo prático

A regra geral do Tema 1067 do STJ é que o plano não é obrigado a cobrir FIV — mas essa regra não foi feita para a paciente com endometriose que perde a fertilidade por causa da doença ou de seu tratamento. Nesses casos, a FIV e o congelamento de óvulos deixam de ser planejamento familiar e passam a ser desdobramento terapêutico de doença coberta, hipótese em que a jurisprudência (TJSP, TJPR, TJMT, entre outros) vem reconhecendo o dever de cobertura das etapas médicas. A Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265/STF (2025) reforçam a via da cobertura fora do rol quando há prescrição e comprovação científica. O tempo é fator crítico — a tutela de urgência costuma ser decisiva. E o resultado depende, sobretudo, da qualidade da análise do caso e da prova documental, com destaque para o relatório médico. A negativa não é o fim da linha; é o ponto de partida de uma boa estratégia.

Passou por uma negativa de cobertura?

Cada caso tem particularidades que só podem ser avaliadas com o exame da documentação. Se você quer entender se a sua situação comporta questionamento, é possível solicitar uma análise da sua documentação com nossa equipe.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado. Não há promessa de resultado. Publicidade em conformidade com o Provimento nº 205/2021 da OAB.

Gutemberg Amorim Sociedade Individual de Advocacia — OAB/GO 33.567

Advocacia estratégica, humana e transparente · Direito à Saúde e planos de saúde · Goiânia/GO