Plano de saúde pode recusar a contratação? Entenda quando a negativa da operadora é ilegal
Recusa de contratação de plano de saúde: o que o consumidor precisa saber
Muitas pessoas procuram um plano de saúde, preenchem proposta, enviam documentos, informam idade, doença preexistente, deficiência, histórico médico ou até restrição no nome, e depois recebem a resposta da operadora: “contratação recusada”.
A dúvida é direta: isso pode acontecer?
A resposta é: depende do motivo da recusa.
A operadora não pode impedir o consumidor de contratar plano de saúde por motivo discriminatório, como idade, deficiência, condição de saúde, doença preexistente ou seleção de risco. Também não pode usar critérios abusivos para dificultar o acesso a um serviço essencial, como reconheceu o Superior Tribunal de Justiça no REsp 2.019.136/RS, envolvendo recusa de contratação por negativação em cadastro de inadimplentes.
Em muitos casos, a medida judicial adequada é uma ação de obrigação de fazer para implementação do contrato de plano de saúde, podendo ser acompanhada de pedido de tutela de urgência e, conforme o caso, indenização por dano moral.
1. O plano de saúde pode simplesmente escolher quem quer contratar?
A liberdade de contratar existe, mas não é absoluta.
Quando se trata de plano de saúde, estamos diante de um serviço ligado diretamente à proteção da vida, da saúde, da dignidade e da segurança do consumidor. Por isso, a operadora não pode agir apenas conforme seu interesse econômico.
O STJ, no REsp 2.019.136/RS, decidiu que, em contratos de consumo envolvendo bens e serviços essenciais, como saúde, educação, energia elétrica e água, o fornecedor não pode agir pensando somente no que lhe convém. Para a Corte, a negativa de contratação de serviço essencial pode afrontar a dignidade da pessoa e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Isso significa que a operadora pode ter regras comerciais e contratuais, mas essas regras não podem se transformar em instrumento de exclusão injustificada do consumidor.
2. O que diz o art. 14 da Lei dos Planos de Saúde?
O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que ninguém pode ser impedido de participar de plano privado de assistência à saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.
Esse dispositivo é um dos fundamentos mais importantes contra recusas discriminatórias.
Na prática, a operadora não pode dizer:
“Não aceitamos idosos.”
“Não contratamos com pessoa com deficiência.”
“Não aceitamos beneficiário com doença grave.”
“Não incluímos esse dependente por risco elevado.”
“Não fechamos contrato porque o grupo tem pessoas doentes ou idosas.”
Esse tipo de conduta pode caracterizar seleção de risco, prática vedada pela regulação da ANS.
3. O que é seleção de risco?
Seleção de risco ocorre quando a operadora tenta impedir, dificultar ou desestimular a contratação de pessoas que podem gerar maior custo assistencial.
Isso pode acontecer, por exemplo, quando a operadora recusa a contratação porque o consumidor:
| Situação do consumidor | Pode justificar recusa automática? |
|---|---|
| É idoso | Não |
| Tem deficiência | Não |
| Tem doença preexistente | Não |
| Tem câncer, autismo, doença rara ou condição crônica | Não |
| Precisa de tratamento contínuo | Não |
| Possui dependente com alto custo assistencial | Não |
| Integra grupo empresarial com pessoas doentes | Não |
A ANS afirma que não pode haver seleção de riscos pelas operadoras no atendimento, na contratação ou na exclusão de beneficiários, em qualquer modalidade de plano de saúde. Segundo a agência, nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano em função da condição de saúde ou idade.
4. Súmula Normativa nº 27 da ANS: a regra contra a seleção de risco
A Súmula Normativa nº 27/2015 da ANS é um dos principais fundamentos contra a recusa abusiva de contratação.
Ela estabelece que é vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Também prevê que, nos planos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, essa vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros.
Esse ponto é muito importante.
A operadora não pode recusar todo o contrato coletivo porque identificou que há pessoas idosas, doentes ou com maior risco de utilização. Também não pode aceitar o grupo, mas excluir justamente o beneficiário que possui maior necessidade de assistência.
5. Súmula Normativa nº 19 da ANS: a operadora não pode dificultar o acesso
A Súmula Normativa nº 19/2011 da ANS também protege o consumidor.
Segundo informação da própria ANS, a comercialização de planos privados de assistência à saúde, tanto na venda direta quanto por terceiros, não pode desestimular, impedir ou dificultar o acesso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou deficiência, inclusive mediante práticas comerciais restritivas.
Isso significa que a operadora também não pode usar obstáculos indiretos, como:
| Prática restritiva | Possível ilegalidade |
|---|---|
| Não responder proposta de contratação | Pode configurar omissão abusiva |
| Exigir documentos desnecessários | Pode ser forma de dificultar o ingresso |
| Criar demora injustificada | Pode impedir o acesso real ao plano |
| Recusar dependente específico | Pode indicar seleção de risco |
| Oferecer plano pior apenas para determinado perfil | Pode caracterizar discriminação |
| Encaminhar o consumidor indefinidamente entre corretor e operadora | Pode ser prática comercial abusiva |
A ANS também informa que a prática contrária a esse entendimento pode gerar sanção administrativa, inclusive multa, quando houver impedimento ou restrição à participação do consumidor em plano privado de assistência à saúde.
6. E se a pessoa estiver negativada? O plano pode recusar?
Esse é um ponto muito relevante.
No REsp 2.019.136/RS, o STJ decidiu que o plano de saúde não pode recusar a contratação apenas porque o consumidor possui inscrição em cadastro de inadimplentes.
O caso envolveu uma ação de obrigação de fazer ajuizada contra uma operadora que recusou firmar contrato de plano de saúde em razão de restrição no serviço de proteção ao crédito. O STJ manteve o entendimento de que essa recusa era abusiva.
Dados do precedente
| Informação | Dados |
|---|---|
| Processo | REsp 2.019.136/RS |
| Tribunal | Superior Tribunal de Justiça |
| Órgão julgador | Terceira Turma |
| Relator para acórdão | Ministro Moura Ribeiro |
| Recorrente | Unimed — Cooperativa de Serviços de Saúde dos Vales do Taquari e Rio Pardo Ltda. |
| Recorrida | Patrícia Alexandra Machado |
| Julgamento | 7/11/2023 |
| Publicação | DJe 23/11/2023 |
No acórdão, o STJ destacou que o simples fato de o consumidor ter restrição em cadastro de crédito não basta, por si só, para impedir a contratação do plano de saúde. Também afirmou que exigir contratação apenas mediante “pronto pagamento” pode representar vantagem manifestamente excessiva ao consumidor.
7. Ação judicial cabível: obrigação de fazer para implementação do contrato
Quando a operadora recusa a contratação sem justificativa legal válida, o consumidor pode ajuizar uma ação de obrigação de fazer.
O objetivo dessa ação é pedir que o Poder Judiciário determine que a operadora:
| Pedido judicial | Finalidade |
|---|---|
| Implemente o contrato | Obrigar a operadora a aceitar a contratação |
| Inclua o titular ou dependente | Corrigir exclusão abusiva |
| Emita boleto ou forma de pagamento | Permitir início da relação contratual |
| Entregue carteirinha ou número de beneficiário | Garantir acesso efetivo ao plano |
| Respeite as carências legais ou contratuais aplicáveis | Evitar vantagem indevida ao consumidor ou à operadora |
| Se abstenha de nova recusa discriminatória | Impedir repetição da conduta |
| Pague dano moral, se cabível | Reparar abalo relevante causado pela recusa |
Em casos urgentes, especialmente quando há doença, tratamento em andamento, gestação, deficiência, risco de desassistência ou necessidade imediata de cobertura, pode ser feito pedido de tutela de urgência.
8. A operadora é obrigada a aceitar qualquer pessoa sem nenhuma regra?
Não exatamente.
A operadora pode aplicar regras legais e contratuais legítimas, como carência, cobertura parcial temporária para doença ou lesão preexistente, exigência de vínculo em planos coletivos e regras de elegibilidade. A própria ANS explica que, nos planos coletivos, o requisito de ingresso é o vínculo com a pessoa jurídica contratante ou a comprovação de empresário individual.
O que a operadora não pode fazer é usar essas regras como pretexto para discriminar ou selecionar riscos.
A diferença é esta:
| Situação | Em regra, pode? |
|---|---|
| Exigir vínculo com empresa em plano coletivo empresarial | Sim |
| Exigir vínculo com entidade em plano coletivo por adesão | Sim |
| Aplicar carência prevista em lei e contrato | Sim |
| Aplicar cobertura parcial temporária quando cabível | Sim |
| Recusar por idade | Não |
| Recusar por deficiência | Não |
| Recusar por doença preexistente | Não |
| Recusar por alto custo médico estimado | Não |
| Recusar dependente específico por risco assistencial | Não |
| Recusar apenas porque o consumidor está negativado | Tende a ser abusivo, conforme REsp 2.019.136/RS |
9. O que fazer quando a operadora recusa a contratação?
O consumidor deve organizar provas antes de tomar providências.
Os documentos mais importantes são:
| Documento | Importância |
|---|---|
| Proposta de contratação | Prova que houve tentativa de contratar |
| E-mails e mensagens com corretor ou operadora | Demonstram a negociação |
| Protocolo de atendimento | Prova a solicitação administrativa |
| Negativa formal | Mostra o motivo da recusa |
| Comprovante de vínculo, se plano coletivo | Demonstra elegibilidade |
| Documentos pessoais | Identificam titular e dependentes |
| Comprovante de pagamento, se houve | Prova aceitação inicial ou tentativa de adesão |
| Relatório médico, quando houver urgência | Justifica tutela de urgência |
| Prova de doença, deficiência ou idade usada como motivo de recusa | Reforça a ilegalidade |
| Prints de mensagens e ofertas | Mostram eventual prática comercial abusiva |
É importante pedir que a operadora informe a recusa por escrito. A negativa verbal dificulta a prova, embora mensagens, protocolos e testemunhas também possam ajudar.
10. Argumento para usar em reclamação ou ação judicial
A recusa de contratação de plano de saúde, quando fundada em idade, deficiência, condição de saúde, doença preexistente, perfil de risco assistencial ou restrição creditícia isolada, pode configurar prática abusiva e discriminatória. O art. 14 da Lei nº 9.656/1998 impede que o consumidor seja excluído do acesso ao plano em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência. A Súmula Normativa nº 27/2015 da ANS veda a seleção de riscos em qualquer modalidade de contratação, inclusive nos planos coletivos. A Súmula Normativa nº 19/2011 da ANS também impede práticas comerciais que desestimulem, impeçam ou dificultem o ingresso de beneficiários por idade, condição de saúde ou deficiência. Além disso, o STJ, no REsp 2.019.136/RS, reconheceu a abusividade da recusa de contratação de plano de saúde baseada apenas em negativação do consumidor, destacando a função social dos contratos e a natureza essencial do serviço de saúde.
11. Conclusão
A recusa de contratação de plano de saúde não pode ser analisada apenas como uma decisão comercial da operadora.
Quando a negativa atinge pessoas idosas, pessoas com deficiência, consumidores com doença preexistente, pacientes em tratamento, dependentes de alto custo ou consumidores negativados, é necessário verificar se houve prática abusiva, discriminação ou seleção de risco.
A legislação, as súmulas normativas da ANS e a jurisprudência do STJ fortalecem a tese de que o acesso ao plano de saúde não pode ser negado de forma arbitrária.
Em resumo: a operadora não pode usar o risco de saúde, a idade, a deficiência ou a vulnerabilidade do consumidor como motivo para negar a contratação de um serviço essencial.
Quando isso acontece, pode ser cabível uma ação de obrigação de fazer para implementação do contrato, com pedido de urgência, especialmente quando a recusa coloca o consumidor em situação falta de assistência.
