O diagnóstico já chegou. O neurologista explicou que o Alzheimer está na fase inicial e que existe um tratamento capaz de desacelerar a doença.

A receita está na mão. Agora começa uma etapa que nenhuma família espera enfrentar: convencer o plano de saúde a pagar por ele.

Essa etapa costuma ser conduzida por uma filha ou uma esposa que já está sobrecarregada com o cuidado diário. No Brasil, 95% dos cuidadores de pessoas com demência são mulheres e 87% cuidam sozinhas, segundo estudo da Universidade Federal de São Paulo divulgado em 2025. É compreensível que, nesse cenário, o pedido ao plano seja feito às pressas, por telefone ou aplicativo, sem guardar o que foi enviado. E é justamente aí que muitos casos começam a se enfraquecer.

A resposta direta deste artigo é: o pedido ao plano não é uma formalidade. Desde a decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, ele é parte da prova. Um pedido bem feito, com relatório médico completo e documentação organizada, pode resolver o caso no próprio plano. E, se não resolver, já deixa pronto o caminho para uma eventual medida judicial, sem retrabalho e sem perda de tempo em um tratamento que depende de janela de oportunidade.

A seguir, o passo a passo da jornada, da consulta médica até o momento de decidir se é preciso ir à Justiça.

Por que a jornada junto ao plano ficou mais importante

Até 2025, era comum que ações contra planos de saúde fossem ajuizadas com base apenas na receita médica e na negativa do plano. Esse cenário mudou.

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265 e fixou que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS depende de cinco requisitos cumulativos:

1. prescrição por médico ou dentista assistente;
2. inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão do tratamento no rol;
3. ausência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4. comprovação científica de eficácia e segurança, com evidência de alto nível;
5. registro na Anvisa.

Além disso, o STF determinou que o paciente comprove ter feito pedido prévio ao plano e que tenha havido negativa, demora excessiva ou omissão. Também orientou os juízes a consultar um núcleo técnico, como o NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário), antes de decidir pedidos de urgência, e deixou claro que o juiz não pode se basear apenas no relatório apresentado pela parte. Segundo material de orientação do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro sobre a tese, cabe ao paciente provar a inexistência de alternativa terapêutica e a eficácia e segurança do tratamento.

Para a família, isso tem uma tradução simples: quem organiza a prova desde o início chega mais preparado. E o volume de casos mostra que essa preparação importa. Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça noticiados em 2025, foram quase 300 mil novas ações contra planos de saúde em 2024, o maior volume desde o início do monitoramento em 2020. No Tribunal de Justiça de São Paulo, a garantia de tratamento médico respondeu por 64,7% dos casos e o fornecimento de medicamentos, por 17,9%. Em um Judiciário com esse volume, o processo que chega organizado tende a ser compreendido mais rapidamente.

Etapa 1: o diagnóstico bem documentado

Tudo começa no consultório. O medicamento antiamiloide é indicado para a doença de Alzheimer sintomática inicial, com presença de amiloide confirmada. Isso significa que três coisas precisam estar documentadas:

• a fase da doença, em geral por meio de escalas clínicas de memória e funcionalidade, como o Miniexame do Estado Mental (MEEM), o MoCA ou a escala CDR, com data e pontuação;
• a confirmação biológica, por exame do líquor (punção lombar) ou PET amiloide, com o laudo completo;
• a avaliação de segurança, com ressonância magnética de encéfalo e exame genético da apolipoproteína E (APOE), que indica o risco de efeitos adversos.

Peça sempre o laudo completo de cada exame, com os valores medidos, e não apenas o resumo ou a conclusão. Em uma análise técnica, o NATJUS costuma conferir esses dados um a um.

Etapa 2: o relatório médico que responde aos critérios

O relatório médico é o documento mais importante de toda a jornada. Um relatório escrito apenas para pedir a liberação ao plano costuma ser curto e objetivo. Para o NATJUS e para o juiz, ele precisa ser circunstanciado, ou seja, detalhado e fundamentado.

Um bom relatório para esse tipo de tratamento costuma abordar:

• histórico: desde quando o médico acompanha o paciente, quais foram os primeiros sintomas e como evoluíram;
• diagnóstico: CID, escalas aplicadas com resultados, valores dos biomarcadores, achados da ressonância e resultado do exame genético;
• tratamentos anteriores ou disponíveis: se o paciente já usou medicamentos sintomáticos e por que eles não substituem o tratamento indicado, já que não modificam a progressão da doença;
• ausência de alternativa no rol: declaração de que não há, na lista da ANS, tratamento equivalente que atue sobre a causa da doença;
• urgência e janela de oportunidade: por que o tratamento precisa começar ou continuar sem atraso, e o que acontece se a doença avançar para uma fase em que o medicamento deixa de ser indicado;
• esquema de aplicação: dose por mês, aumento gradual, duração prevista, critérios de interrupção e datas das aplicações já feitas;
• ambiente e monitoramento: necessidade de aplicação em ambiente com estrutura para infusão e observação, ressonâncias de controle e ausência de contraindicações, como uso de anticoagulantes;
• base científica: registro na Anvisa, uso conforme a bula e estudos que sustentam a indicação;
• identificação: data, assinatura, CRM e RQE (registro de especialidade).

O médico escreve com as próprias palavras e só afirma o que entender correto. O papel da família, e do advogado quando houver, é mostrar ao médico quais perguntas o relatório precisa responder.

Etapa 3: o pedido formal ao plano

Com o relatório em mãos, é hora de fazer o pedido ao plano. Algumas regras práticas ajudam muito.

Use canal que gere protocolo e registro. Aplicativo oficial, portal, e-mail ou atendimento presencial com protocolo. Se o pedido for feito por aplicativo de mensagens, salve a conversa completa, do início ao fim, e não apenas a tela com o número do protocolo.

Envie a documentação completa. Relatório médico, pedido médico, laudos dos exames e cópia da carteirinha. Registre o que foi enviado e em que data.

Peça expressamente a resposta por escrito. Desde julho de 2025 está em vigor a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, que reorganizou as regras de atendimento das operadoras. Segundo as orientações divulgadas, a operadora deve dar resposta conclusiva em até 5 dias úteis na maioria dos pedidos, em até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, e imediatamente em casos de urgência e emergência. Se negar, deve informar o motivo por escrito, indicando a cláusula contratual ou a norma em que se baseia.

Anote os prazos. Conte os dias úteis a partir do protocolo. Se o prazo passar sem resposta, registre nova cobrança, sempre pelo canal oficial. A omissão documentada também serve como prova.

Etapa 4: a resposta do plano e o que ela significa

Há quatro cenários possíveis.

Resposta do plano	O que significa	O que fazer
Autorização	O plano reconheceu a cobertura	Confirmar por escrito o local, as datas e a continuidade das aplicações
Negativa por escrito	O plano recusou e informou o motivo	Guardar o documento, que é prova central; analisar o motivo alegado
Silêncio após o prazo	Omissão da operadora	Registrar nova cobrança e guardar a prova da demora
Pedido de documentos ou junta médica	O plano quer mais informações	Responder rápido e por escrito, sem deixar o prazo correr

 

Os motivos de negativa mais comuns nesses casos são: medicamento fora do rol, tratamento considerado experimental, medicamento de uso domiciliar ou ausência de evidência científica. Cada um tem resposta técnica. O donanemabe, por exemplo, tem registro na Anvisa e é aplicado na veia em ambiente hospitalar ou ambulatorial, o que afasta as alegações de tratamento experimental e de uso domiciliar quando a indicação segue a bula.

💬 O plano negou o tratamento ou simplesmente não respondeu? O motivo alegado, ou a falta dele, muda a estratégia. Organizar o pedido, a resposta e o relatório médico é o primeiro passo para avaliar a viabilidade de uma medida. Solicitar análise pelo WhatsApp

Etapa 5: a organização documental em ordem de data e evento

Esta é a etapa que mais diferencia um caso bem preparado. A recomendação é montar uma pasta digital, com arquivos em PDF, nomeados em ordem cronológica e por evento. Um modelo simples:

• Doc 01 · data · pedido médico de exames
• Doc 02 · data · nota fiscal da consulta
• Doc 03 · data · laudo do exame do líquor
• Doc 04 · data · laudo da ressonância
• Doc 05 · data · laudo do exame genético
• Doc 06 · data · relatório médico de indicação do tratamento
• Doc 07 · data · nota fiscal e comprovante da primeira aplicação, se paga pela família
• Doc 08 · data · pedido ao plano com protocolo
• Doc 09 · data · resposta do plano ou prova da omissão

Alguns cuidados práticos:

• converta fotos e prints em PDF, com boa legibilidade e sem cortes;
• respeite o limite de tamanho dos sistemas do tribunal (em muitos tribunais, cada arquivo precisa ficar abaixo de alguns megabytes);
• não misture documentos de assuntos diferentes, como outra demanda de saúde da mesma pessoa, na mesma pasta;
• mantenha uma linha do tempo em um documento à parte, com data, evento, documento correspondente e valor pago, quando houver.

Essa linha do tempo é útil para o médico, para o plano, para o advogado e, depois, para o juiz. Ela mostra, em uma página, que a família agiu com diligência.

Etapa 6: o checklist de documentos

Para um pedido de custeio de tratamento para Alzheimer, a documentação costuma incluir os itens abaixo. Os essenciais são aqueles sem os quais o pedido fica exposto.

Essenciais

• documento de identidade e CPF do paciente;
• comprovante de endereço recente (em geral dos últimos três meses);
• carteirinha do plano e, se possível, o contrato ou o regulamento;
• relatório médico circunstanciado, assinado, com CRM;
• pedido médico do tratamento, com o esquema de doses;
• laudos completos dos exames que confirmam o diagnóstico (líquor ou PET, ressonância, exame genético);
• protocolo do pedido ao plano, com o conteúdo enviado;
• negativa por escrito ou prova da omissão.

Para reembolso

• nota fiscal de cada despesa (consultas, exames, aplicações);
• comprovante de pagamento correspondente (PIX, cartão, transferência);
• pedido médico de cada exame ou aplicação paga.

Complementares

• avaliação neuropsicológica, se houver;
• receitas de medicamentos em uso;
• relatórios de outras condições de saúde que aumentam a vulnerabilidade do paciente.

Um ponto merece destaque: orçamento não comprova pagamento. Em ações de reembolso, a falta de nota fiscal e de comprovante é uma das causas mais comuns de indeferimento do pedido de devolução de valores.

Etapa 7: as despesas já pagas

Muitas famílias, diante da janela de oportunidade, pagam a primeira aplicação antes mesmo de pedir ao plano. Essa decisão é compreensível e, do ponto de vista médico, pode ser a mais adequada. Do ponto de vista jurídico, ela tem um efeito: o plano poderá alegar que não houve recusa naquela data, porque ainda não havia pedido.

Isso não significa que o reembolso esteja perdido, mas mostra a importância de fazer o pedido ao plano o quanto antes, idealmente antes da primeira aplicação, ou imediatamente depois dela. A partir do pedido formal, cada despesa paga por omissão do plano fica mais fortemente vinculada à falha da operadora.

Outro ponto: há decisões que limitam o reembolso aos valores da tabela do plano, especialmente quando a família escolhe prestador fora da rede sem urgência. Há também decisões que determinam reembolso integral quando o tratamento era urgente e o plano falhou. A diferença, quase sempre, está na prova.

Etapa 8: o calendário do tratamento e o calendário do Judiciário

O tratamento antiamiloide tem calendário próprio: aplicações mensais, com aumento gradual da dose. O Judiciário também tem o seu. Entre 20 de dezembro e 20 de janeiro, os prazos processuais ficam suspensos por causa do recesso forense, previsto no Código de Processo Civil. Pedidos urgentes continuam sendo analisados em regime de plantão, mas a experiência mostra que é melhor não depender dele.

Por isso, ao montar a jornada, vale cruzar as duas agendas: quando será a próxima aplicação, quando vence o prazo de resposta do plano e qual é a janela útil para uma eventual medida judicial. Pacientes com mais de 80 anos têm direito a prioridade especial de tramitação, prevista no Estatuto da Pessoa Idosa, o que ajuda, mas não substitui a organização.

Retomando o exemplo

Voltemos ao exemplo fictício do primeiro artigo desta série. A família de Dona Helena fez o pedido ao plano por aplicativo de mensagens e recebeu um número de protocolo. O primeiro ajuste é salvar a conversa completa e reenviar a documentação por um canal que registre o conteúdo. O segundo é levar ao neurologista as perguntas que o relatório precisa responder: escalas, alternativas no rol, urgência, esquema e monitoramento. O terceiro é pedir ao hospital a nota fiscal e o comprovante da primeira aplicação, além dos laudos completos dos exames. O quarto é montar a pasta em ordem de data e evento.

Com isso, em poucos dias, a família passa de um conjunto de papéis soltos para um dossiê organizado. Se o plano autorizar, ótimo. Se negar ou não responder, o caso está pronto para ser avaliado.

Erros comuns na jornada junto ao plano

• Pedido só por telefone, sem protocolo e sem registro do que foi enviado.
• Relatório médico genérico, que não fala de alternativas, urgência nem janela de oportunidade.
• Laudos resumidos, sem os valores dos exames.
• Despesas sem nota fiscal, ou guardadas apenas com o orçamento.
• Espera indefinida, sem contar os prazos da ANS nem cobrar resposta.
• Pasta desorganizada, com documentos misturados, fotos ilegíveis ou arquivos grandes demais.
• Decisão tardia, quando a doença já avançou ou o recesso forense se aproxima.

Quando procurar orientação jurídica

A jornada junto ao plano pode ser conduzida pela própria família. Mas há momentos em que a orientação especializada faz diferença concreta: quando o plano nega com base em fundamento técnico, quando o prazo de resposta passou e a próxima aplicação se aproxima, quando há despesas pagas que precisam ser recuperadas, ou quando o plano é de autogestão e a estratégia precisa ser ajustada. O levantamento da Folha de S.Paulo de julho de 2026 sobre ações envolvendo esse medicamento em São Paulo encontrou 28 decisões favoráveis aos pacientes entre 35 analisadas em segunda instância, mas também 5 liminares negadas e 2 casos aguardando laudos complementares. A documentação está no centro dessa diferença.

O que analisamos em casos como esse

Quando uma família nos procura no meio da jornada com o plano de saúde, alguns pontos costumam ser avaliados com atenção:

• se o pedido ao plano foi feito por canal que registra conteúdo, data e protocolo;
• se a resposta do plano respeitou os prazos e o dever de fundamentação por escrito da RN 623/2024;
• qual foi o motivo da negativa e se ele se sustenta diante do registro na Anvisa e da bula;
• se o relatório médico atende, ponto por ponto, aos cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265;
• se há prova da fase da doença e dos biomarcadores, com laudos completos;
• quais despesas foram pagas, em que data, e se há nota fiscal e comprovante de cada uma;
• se a primeira aplicação ocorreu antes ou depois do pedido ao plano e como isso afeta o reembolso;
• qual é a natureza do plano e quais regras contratuais e regulatórias se aplicam;
• como o calendário das aplicações se relaciona com os prazos do Judiciário e com o recesso forense.

Esse tipo de análise não substitui a avaliação médica nem garante qualquer resultado. Serve para a família entender o caso com clareza antes de decidir o próximo passo.

Perguntas frequentes

1. Quanto tempo o plano tem para responder? Pelas regras da RN 623/2024, em geral até 5 dias úteis, até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e imediatamente em urgência e emergência.
2. O plano precisa explicar por que negou? Sim. A negativa deve ser informada por escrito, com o motivo e a indicação da cláusula contratual ou da norma utilizada.
3. Posso fazer o pedido pelo aplicativo de mensagens do plano? Pode, se for um canal oficial. Salve a conversa inteira e confirme que os documentos foram recebidos.
4. O médico precisa seguir algum modelo de relatório? Não há modelo obrigatório, mas o relatório deve responder às questões técnicas que o NATJUS e o juiz vão examinar.
5. E se eu já paguei a primeira aplicação? Guarde nota fiscal e comprovante. O reembolso é avaliado caso a caso, e o pedido formal ao plano deve ser feito o quanto antes.
6. Os documentos podem ser enviados por foto? Podem servir no início, mas o ideal é convertê-los em PDF legível, sem cortes, organizados por data.

Resumo prático

A jornada junto ao plano é parte da prova. Diagnóstico com laudos completos, relatório médico circunstanciado, pedido formal com protocolo, resposta por escrito ou prova da omissão, notas e comprovantes de cada despesa e uma pasta organizada por data e evento. Com isso, a família aumenta a chance de resolver no próprio plano e, se não resolver, chega preparada para a próxima etapa.

Próximo passo

Se a sua família já fez o pedido ao plano, ou está prestes a fazer, vale organizar os documentos e conferir se o caso atende aos critérios técnicos exigidos hoje. Você pode solicitar uma análise da situação e organizar os documentos para análise com quem acompanha esse tema de perto. Solicitar análise pelo WhatsApp

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado, nem a avaliação do médico assistente. Prazos e regras podem variar conforme o tipo de plano e o contrato.

Fontes consultadas

• Supremo Tribunal Federal. ADI 7.265, julgada em 18/09/2025. noticias.stf.jus.br. Acesso em 11/11/2026.
• Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. Cartilha sobre a ADI 7.265. portaltj.tjrj.jus.br. Acesso em 11/11/2026.
• Resolução Normativa 623/2024, conforme g1/CQCS (28/07/2025). Acesso em 11/11/2026.
• CNJ, conforme O Globo/CQCS. Número de ações contra planos de saúde em 2024 (07/02/2025). Acesso em 11/11/2026.
• Estudo da Unifesp sobre cuidadores de pessoas com demência, conforme Outras Palavras (03/07/2025). Acesso em 11/11/2026.
• Folha de S.Paulo, reproduzida pelo Jornal de Brasília (08/07/2026). Acesso em 11/11/2026.
• Lei 9.656/1998 e Lei 14.454/2022. Código de Processo Civil, art. 220. Estatuto da Pessoa Idosa, art. 71, § 5º.