Os planos de saúde são essenciais para garantir atendimento médico de qualidade, mas muitas vezes os clientes enfrentam dúvidas sobre cobertura, carência e negativas indevidas . Neste artigo, vamos esclarecer os direitos de segurança , as obrigações das operadoras e como agir em caso de recusa injustificada.
📌 1. COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DESDE A CONTRATAÇÃO
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário já tem direito a algumas coberturas imediatas , em conformidade com a Lei nº 9.656/98 e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ( ANS ).
🔹 Consultas médicas em qualquer especialidade da rede credenciada.
🔹 Exames laboratoriais e de imagem (conforme o rol da ANS).
🔹Internações hospitalares (exceto nos períodos de carência).
🔹 Atendimentos de urgência e emergência após 24h da contratação.
🔹 Procedimentos preventivos , como pré-natal e acompanhamento infantil.
📌 Importante: O beneficiário deve ter acesso ao contrato e à lista de coberturas oferecidas, garantindo ciência sobre seus direitos.
📌 2. COBERTURAS SUJEITAS A CARÊNCIA
Mesmo que o seguro já tenha direito a diversos serviços, algumas coberturas estão sujeitas à carência, ou seja, um período mínimo de contribuição antes de poder utilizá-las.
⏳ Prazos máximos de carência segundo a ANS:
✅ 24 horas → Atendimentos de urgência e emergência (risco de morte ou lesão grave).
✅ 30 dias → Consultas médicas e exames simples .
✅ 180 dias → Internações, cirurgias e procedimentos complexos .
✅ 300 dias → Parto a termo (exceto prematuros, que entram como urgência/emergência) .
✅ 24 meses → Doenças pré-existentes (se declaradas na adesão, com cobertura parcial temporária).
📌 Atenção: Passado o período de carência, a operadora não pode recusar a cobertura dos procedimentos contratados!
📌 3. NEGATIVAS MAIS COMUNS (E QUANDO O PLANO É OBRIGADO A COBRIR)
Infelizmente, muitos seguros recebem negativas indevidas , mesmo estando dentro da cobertura do plano. Aqui as mais comuns e o que diz a legislação:
❌ Negativa por “tratamento não previsto no contrato”
✅ O que diz a lei? Se o procedimento estiver no Rol de Procedimentos da ANS , o plano é obrigado a cobrir .
📌 Exemplo: Se um médico solicitar um exame essencial para diagnóstico e ele não estiver na ANS, a operadora não pode negar uma cobertura.
❌ Negativa de atendimento para doenças preexistentes
✅ O que diz a lei? O plano pode restringir alguns tratamentos durante os primeiros 24 meses , mas não pode negar cobertura total nem atendimentos de urgência/emergência.
📌 Exemplo: Um seguro com diabetes precisa de internacionalização por complicações súbitas. O plano deve cobrir a internação , pois se trata de urgência/emergência .
❌ Negativa de cobertura para tratamentos de câncer
✅ O que diz a lei? O tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e medicamentos orais , é obrigatório para todos os planos hospitalares.
📌Exemplo : Se o médico prescreveu um medicamento para câncer e ele não está inscrito na ANS, o plano deve fornecer .
❌ Negativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada
✅ O que diz a lei? Em casos de ausência de consulta disponível na rede, o plano deverá reembolsar o seguro pelos custos do atendimento particular.
📌 Exemplo: Se uma operadora não possuir um especialista credenciado na cidade do beneficiário, ele poderá ser atendido por outro médico e exigir o reembolso.
❌ Negativa de cirurgia ou tratamento por “falta de indicação clínica”
✅ O que diz a lei? Se o médico assistente solicitar o procedimento, o plano não pode ser negado com base em sua própria opinião técnica.
📌 Exemplo: Cirurgias reparadoras pós-bariátricas são frequentemente negadas, mas devem ser cobertas se o médico indicar necessidade clínica.
📌 4. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – QUANDO O PLANO É OBRIGADO A COBRIR?
🔹O que é urgência? Complicações gestacionais, acidentes e dores agudas.
🔹 O que é emergência? Situações que colocam a vida em risco imediato.
📌 Atenção: Após 24 horas da contratação , todos os planos são obrigados a cobrir esses atendimentos, mesmo no período de carência.
💡 O papel do advogado: Se o plano negar um atendimento urgente, o seguro pode entrar com um pedido judicial imediato (liminar) para garantir a internação ou tratamento.
📌 5. PERGUNTAS FREQUENTES SOBRE PLANOS DE SAÚDE
🔹 1. Meu plano pode negar atendimento por carência mesmo se for uma emergência?
❌Não . Atendimentos de urgência e emergência devem ser cobertos após 24 horas da contratação .
🔹 2. O plano pode recusar um exame porque “não está no contrato”?
❌Não . Se o exame estiver no Rol de Procedimentos da ANS , ele deverá ser coberto.
🔹 3. Fiz um tratamento específico e quero reembolso. O plano pode negar?
✅ Depende. Se não houver discussão sobre credenciados disponíveis, o reembolso é obrigatório .
🔹 4. Meu médico indicou um medicamento, mas o plano não quer cobrir. Isso é legal?
❌Não . Se o medicamento estiver previsto no rol da ANS, o plano é obrigado a fornecer .
🔹 5. Como contestar uma negativa do plano de saúde?
📌 Passo 1: Peça a negativa por escrito com uma justificativa formal.
📌 Passo 2: Registre uma consulta na ANS pelo telefone 0800-701-9656.
📌 Passo 3: Se não houver solução, consulte um advogado especializado para entrar com uma ação.
📌 O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA?
Se você teve um atendimento negado, não aceite a recusa sem questionar . Muitas negativas são abusivas e podem ser revertidas por meio da ANS ou por ação judicial .
📞 Precisa de ajuda para contestar um plano de saúde? Entre em contato e agende uma consulta. Podemos analisar seu caso e tomar as medidas necessárias para garantir seus direitos. 🚀💼
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