Introdução: A dor do consumidor e o dilema do reembolso
Quando o beneficiário contrata um plano de saúde ou odontológico, espera estar protegido. Mas, na prática, muitos se deparam com despesas inesperadas, principalmente ao buscar atendimento fora da rede credenciada. A negativa ou o reembolso irrisório geram revolta e insegurança. Este artigo traz um guia completo e fundamentado para esclarecer os direitos do consumidor e as possibilidades reais de reembolso integral ou parcial.
1. Primeira Etapa: O Que Diz o Contrato?
Antes de qualquer pedido de reembolso, é essencial:
- Ler atentamente o contrato do plano de saúde/odontológico.
- Verificar se há previsão de reembolso e quais procedimentos estão incluídos.
- Confirmar se o plano é com ou sem livre escolha de prestadores.
- Solicitar à operadora a tabela de reembolso atualizada. A falta de transparência é, por si, uma infração ao Código de Defesa do Consumidor.
2. Situações em que o Reembolso é Direito Garantido
a) Urgência e Emergência
Conforme a Lei 9.656/98 (art. 12, VI, d), se não houver atendimento imediato na rede credenciada, o consumidor pode ser atendido fora da rede e ter reembolso integral do valor pago.
b) Ausência de Profissionais ou Estrutura na Rede Credenciada
A Resolução Normativa RN 259 da ANS define prazos máximos de atendimento. Se não houver:
- Especialista na cidade
- Consulta ou procedimento dentro do prazo legal
- Atendimento compatível com a urgência
É possível exigir reembolso integral. Para isso, o consumidor deve:
- Registrar tentativas de agendamento (protocolo, gravação)
- Imprimir listas desatualizadas ou mostrar indisponibilidade real
c) Livre Escolha e Contratos com Cláusula Específica
Planos com livre escolha prevêem reembolso, mas as operadoras limitam o valor a uma “tabela interna”. A jurisprudência entende que:
- Tabelas não podem ser secretas ou desproporcionais
- A diferença entre o valor pago e reembolsado pode ser contestada
- A ANS exige transparência na forma de cálculo do reembolso
3. Documentos Necessários para Solicitar Reembolso
- Nota fiscal com CPF do paciente
- Relatório detalhado do procedimento, assinado pelo profissional
- Pedido médico com CID (quando aplicável)
- Documento do profissional (CRM/CRO e CNES quando houver)
- Comprovante de pagamento
Obs.: exigências abusivas como fatura do cartão de crédito ou dados bancários extensivos podem ser denunciadas.
4. As 5 Negativas de Reembolso Mais Comuns
1. Atendimento Fora da Rede Credenciada
Justificativa: “O profissional não faz parte da rede.” Solução: Se não havia opção dentro da rede ou era urgência, o reembolso deve ser integral.
2. Reembolso Irrelevante com Base na Tabela Interna
Justificativa: “Reembolso conforme tabela do plano.” Solução: A tabela deve ser clara, objetiva e parte do contrato. Se não for, a cláusula pode ser considerada abusiva (CDC, art. 46).
3. Documentação Incompleta
Justificativa: “Faltam relatórios ou documentos.” Solução: Nota fiscal e laudo médico são suficientes. Exigências excessivas são contestáveis judicialmente.
4. Procedimento Classificado como Estético (Odontologia)
Justificativa: “Tratamento estético não está no rol da ANS.” Solução: Se houver função terapêutica, o reembolso é exigível. Ex: implantes, coroas, lentes com função mastigatória.
5. Negação por Técnicas ou Materiais Modernos
Justificativa: “Cobrimos a técnica tradicional, não a moderna.” Solução: O profissional define o tratamento. A negativa é abusiva se comprometer a segurança ou a eficácia terapêutica.
5. Procedimentos Mais Reembolsados e Riscos de Negativa
- Implante dentário com coroas de porcelana
- Cirurgia de urgência (apendicite, ortopedia)
- Exames de imagem em rede não credenciada (ressonância, tomografia)
- Consultas com especialistas de referência (fora da rede)
- Terapias e tratamentos complementares (fonoaudiologia, fisioterapia)
6. O Que Fazer em Caso de Negativa
- Solicitar negativa formal e por escrito
- Reunir toda a documentação
- Reclamar junto à ANS (www.gov.br/ans)
- Buscar um advogado especializado
Possível pleito judicial:
- Reembolso integral + juros e correção
- Danos morais em caso de negativa abusiva
7. Procedimentos com Maior Volume de Reembolso Solicitado
- Consultas com especialistas fora da rede
- Exames de imagem (tomografia, ressonância)
- Cirurgias de urgência/emergência fora da rede
- Implantes dentários e próteses de porcelana
- Lentes de contato dentais e coroas
- Exames laboratoriais não credenciados
- Fonoaudiologia, fisioterapia e terapias complementares
- Terapias para autismo (psiquiatria infantil)
- Exames e tratamentos multidisciplinares
- Consultas e procedimentos de livre escolha
O Reembolso é um Direito, Não um Favor
O plano de saúde ou odontológico não pode se tornar um obstáculo. O reembolso é parte da segurança contratada e deve ser transparente, proporcional e acessível. Com apoio jurídico, é possível não apenas garantir esse direito, mas transformar a relação com a operadora em algo mais justo e respeitoso.
Consulte um advogado especializado e não aceite negativas injustas.
