Receber uma negativa de plano de saúde é bem mais comum do que se imagina, e o usuário de plano de saúde sabe bem disso.
A busca por atendimento médico no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS. Nessa realidade, uma parcela da população busca assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento com maior qualidade.
No entanto, o que deveria ser a solução acaba sendo fonte de novos problemas, como em casos de beneficiários que enfrentam o estresse de uma negativa de cobertura.
São muitas as situações em que o paciente pode ter um pedido indeferimento pela operadora de plano: medicamentos de alto custo, cirurgias, tratamentos para doenças graves, portabilidade de carência, reativação de plano de saúde, entre outros.
Hoje falaremos mais sobre o assunto, explicando quais são os direitos do paciente que é vítima dessa prática considerada abusiva. Fique por dentro!
O que é a negativa de plano de saúde?
Chamamos de negativa de plano de saúde a situação em que o paciente solicita à operadora de saúde que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico assistente, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido.
Na grande maioria das vezes, a justificativa para a negativa é que o item pedido não estava incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça tem o entendimento de que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde, desacatando as peculiaridades de cada paciente.
Quais são os tipos de negativa de plano de saúde?
Negativa de medicamentos de alto custo ou importados
A maioria das operadoras de saúde praticam a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo ou medicamentos importados. Contudo, a justiça tem entendido, na maioria dos casos, que a prescrição médica deve sim ser custeada.
Negativa de exames e cirurgias
Exames complexos e alguns tipos de cirurgias costumam ser negados. No caso das cirurgias (algo mais recorrente) a orientação é para que o médico do paciente descreva os detalhes acerca do procedimento indicado, para que não haja dúvidas quanto a sua necessidade de realização.
Negativa de atendimento e internação de urgência e emergência
A negativa para atendimentos e internação em situações de urgência e emergência é muito comum, principalmente quando o beneficiário ainda cumpre alguma carência pelo plano de saúde.
Contudo, a carência para utilização do pronto-socorro é de 24 horas, de acordo com o artigo 35-C da Lei 9.656/98. Logo, esse tipo de negativa é abusiva.
Negativa de reembolso de despesas médicas
Em alguns casos, o usuário do plano de saúde precisa arcar com as despesas médicas em um estabelecimento que não é abrangido pela sua cobertura. Quando isso acontece, é permitido solicitar o reembolso após a utilização do serviço.
A negativa ocorre quando a operadora de saúde se nega a fazer o reembolso ao beneficiário, ou se faz, é somente parcial.
Negativa de Home Care
O atendimento/internação domiciliar é uma alternativa que pode ser viável para enfermos que estão passando por longos tratamentos médicos ou que estejam em cuidados paliativos. Como o investimento em equipamentos e profissionais da saúde é alto, frequentemente o home é negado pelas operadoras de saúde.
O que é o rol da ANS?
Presente na Lei 9.656/98, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista que direciona os itens para cobertura obrigatória dos planos de saúde, como exames, consultas e cirurgias.
Atualmente o prazo para avaliação de medicamentos e procedimentos a serem incluídos no rol é de 180 dias (prorrogáveis por mais 90). Vemos isso como algo extremamente necessário, uma vez que a medicina e a indústria farmacológica atualizam-se diariamente e os pacientes devem ter acesso garantido a novas indicações médicas.
No ano de 2022, o rol da ANS foi tema de um dos julgamentos mais comentados nos últimos tempos, o que impactou a vida de milhares de beneficiários de planos de saúde.
O que foi o julgamento do rol da ANS?
A discussão no STJ (Superior Tribunal de Justiça) tinha como objetivo definir se a lista continuava em caráter exemplificativo, o que dava a possibilidade de pacientes acionarem o poder judiciário para ter a cobertura dos pedidos negados pelos planos, ou se mudaria para um rol taxativo.
O tribunal decidiu pela taxatividade do rol, e a partir de 8 de junho de 2022, os planos só teriam a obrigação de cobrir os procedimentos que constassem na lista da ANS.
Na prática, essa alteração prejudicou milhares de pessoas, uma vez que inúmeros medicamentos e procedimentos que já são indicados por profissionais da medicina ainda não constam no rol.
Contudo, a reação da Câmara dos Deputados contra o rol taxativo foi imediata, e um projeto de lei que obriga os planos de saúde a ampliarem tratamentos fora da lista da ANS, foi protocolado.
Em 21 de Setembro de 2022, o PL virou lei (Lei 14.454/2022) e agora o entendimento é de que as operadoras deverão autorizar os planos de saúde a cobrirem tratamento ou procedimento prescrito por médico ou dentista que não estejam no rol da ANS, desde que um dos seguintes critérios esteja presente:
- existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
- existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS;
- existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus similares nacionais.
De certa maneira, a lei diminuiu os impactos da decisão do STJ, mas não acabou com a possibilidade do beneficiário ter que buscar a Justiça para fazer valer o seu direito à saúde.
Neste caso, a negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva?
Sim!
A cirurgia bariátrica é um exemplo de procedimento já incluso no rol da ANS e que é constantemente negado à pessoas com quadro e obesidade mórbida.
Isso mostra como as operadoras cometem irregularidades e costumam negar pedidos já inclusos na lista.
Você também deve se lembrar dos critérios apontados pela Lei 14.454/2022, que podem dar direito à concessão do seu pedido junto ao plano.
Se esse é o seu caso, o mais indicado é contar com um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa tratar da sua situação especifica e analisar as probabilidades de vitória na Justiça.
O próprio paciente pode solicitar a inclusão de um procedimento ou medicamento no rol da ANS?
Sim, é possível. Inclusive, recentemente um estudo da FGV indicou que a sociedade civil contribuiu significativamente para inclusão de novos medicamentos e procedimentos no rol.
Recebeu uma negativa de plano de saúde? Saiba como recorrer
De início, você pode estar imaginando que é praticamente impossível ter a cobertura do que o seu médico prescreveu, mas a nossa dica é: não deixe de pedir uma análise da negativa que o plano te deu, para um especialista.
Pode ser que seu caso não tenha relação com a cobertura rol da ANS, e sim com outras questões, como carência, por exemplo.
A individualização de cada caso será essencial, com documentação e provas que atestam a real necessidade do item a ser solicitado para cobertura (quando este não constar no rol da ANS).
Contudo, assim que a negativa de plano de saúde ocorrer, o paciente tem o direito de contesta-la perante a operadora. Neste caso, indicamos o seguinte passo a passo:
1- Fazer contato com a operadora e solicitar que a negativa seja revisada;
2- Se a posição da operadora se manter, é possível abrir uma reclamação diretamente na ANS;
3- Além disso, o paciente também pode abrir reclamações no Procon e no Consumidor.gov.
Caso nenhuma dessas alternativas sejam suficientes, o mais indicado é fazer contato com um advogado especialista e verificar a viabilidade de uma ação judicial contra o plano de saúde.
