Quando um atendimento de saúde precisa acontecer logo e a rede do plano está indisponível, o paciente pode acabar pagando a conta particular.

A possibilidade de recuperar o valor depende do que aconteceu antes desse pagamento. O plano podia garantir o atendimento em tempo hábil? O procedimento estava coberto? A operadora ofereceu um prestador capaz de realizá-lo?

Se o atendimento ainda está pendente, peça ao plano que indique e viabilize um local apto a atender. Se você já pagou, protocole o reembolso com os documentos médicos, o histórico de contatos e a prova do gasto. Em uma emergência, busque atendimento imediato. A equipe de saúde avalia o quadro e a documentação administrativa pode ser reunida depois.

A Lei dos Planos de Saúde prevê reembolso em situações de urgência ou emergência nas quais a rede não pôde ser utilizada. Há também hipóteses em que o pagamento particular decorre do descumprimento do dever de garantir atendimento e o reembolso integral pode ser devido. A diferença entre essas situações ajuda a formular o pedido e a entender por que o plano aplicou uma tabela ou devolveu apenas parte da despesa. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI · RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 6º e 10

Qual é a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde

No atendimento, o profissional de saúde avalia a gravidade do quadro, o risco e quanto tempo o paciente pode esperar. Para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 usa definições próprias. Lei dos Planos de Saúde, art. 35-C

Situação	Critério legal para cobertura
Emergência	Risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado por declaração do médico assistente.
Urgência	Atendimento decorrente de acidente pessoal ou de complicação na gestação.

Uma complicação gestacional é exemplo de situação que a lei classifica como urgência. Se o médico constata risco imediato à vida ou de lesão irreparável, o quadro também pode atender ao critério legal de emergência. A classificação depende dos achados clínicos registrados e serve para examinar a cobertura correspondente. Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I e II

Há situações em que um médico indica intervenção em prazo curto, como um procedimento necessário para evitar o avanço de uma doença. A expressão urgência clínica descreve a necessidade de agir no tempo indicado. Para analisar o direito ao custeio, observe o motivo da indicação, o risco de adiar, a cobertura do procedimento e a capacidade da rede de atender nesse prazo. Uma situação fora das hipóteses de acidente ou complicação gestacional pode, conforme os fatos, se enquadrar como emergência ou envolver falha de acesso a tratamento coberto. Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C · Entendimentos do STJ sobre reembolso fora da rede

O relatório médico ganha valor quando explica o prazo. Uma anotação com a palavra “urgente” informa a prioridade. A descrição do risco de aguardar, da data limite para intervir e da estrutura necessária permite confrontar a indicação com a data que o plano realmente ofereceu. O médico pode usar a estimativa clinicamente possível e explicar por que um atendimento posterior seria inadequado.

O que pedir ao plano antes de pagar pelo atendimento

Se for possível fazer contato sem atrasar o cuidado, informe o procedimento indicado, o município, o prazo clínico e as dificuldades que já encontrou. Peça ao plano a indicação de um prestador apto, a confirmação da disponibilidade e a forma de autorização ou custeio. Registre o número do protocolo, a data e o horário. O prestador de saúde também pode apresentar a solicitação em nome do beneficiário. RN ANS nº 623/2024, arts. 10 e 12

Quando a demanda assistencial se enquadra em urgência ou emergência, a regulamentação da ANS estabelece resposta imediata ao pedido de cobertura. A operadora deve responder à solicitação e viabilizar o atendimento, cada qual no prazo previsto. A RN nº 566/2022 também prevê atendimento imediato para urgência e emergência nas hipóteses de garantia de atendimento. Uma autorização precisa vir acompanhada de uma forma concreta de utilizar o serviço. RN ANS nº 623/2024, art. 12 · RN ANS nº 566/2022, art. 3º, XVII

Se o plano indicar uma clínica, confirme se ela atende aquele produto, realiza o procedimento e tem data compatível. Uma clínica pode constar da rede para consultas e carecer de estrutura para o tratamento prescrito. Um hospital pode atender a operadora, mas deixar de atender a modalidade contratada pelo paciente. Se houver desencontro, retorne ao plano com o motivo e peça alternativa.

Quando a rede local é insuficiente, as regras de garantia de atendimento podem exigir da operadora que organize atendimento fora da rede, em outro município ou com transporte, conforme o caso. Na hipótese regulamentar de encaminhamento a um prestador particular por indisponibilidade de rede, pode haver pagamento direto pela operadora ao prestador. É útil pedir a solução por escrito, inclusive para confirmar quem assumirá a conta. RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 9º

Modelo de pedido de atendimento ao plano

Solicito autorização e garantia de atendimento para [procedimento], em caráter de [urgência ou emergência], conforme avaliação registrada pelo médico em [data]. O relatório indica [prazo e risco da espera]. Peço a indicação de unidade apta a realizar o procedimento nesse prazo, a confirmação de disponibilidade e a orientação sobre o custeio. Solicito o número de protocolo e a resposta em formato que possa guardar.

Use o enquadramento indicado pela equipe de saúde e informe o nome do hospital onde o atendimento já começou, se for o caso. Se o hospital enviou a solicitação pelo canal de prestadores, peça o identificador da solicitação e acompanhe o andamento também pelo canal do beneficiário. Em pedidos feitos por familiar ou responsável, a operadora pode pedir identificação e comprovação de representação pelo canal oficial.

Se não houve tempo de pedir autorização

A cronologia explica por que o atendimento começou antes do contato com o plano. Guarde a ficha de entrada, a declaração do médico, os horários das primeiras intervenções e a conta do estabelecimento. Se a operadora foi contatada depois, guarde também esse protocolo. Esses registros ajudam a examinar se era possível usar a rede naquele momento e por que foi necessário procurar assistência particular.

Em procedimentos para os quais havia tempo de planejamento, os registros de contato ganham outro peso. Eles mostram quando a operadora soube do pedido, quais alternativas apresentou e se teve oportunidade de organizar o atendimento antes do pagamento. O conjunto também ajuda a responder a uma negativa fundada em ausência de autorização prévia.

Se o plano oferecer continuidade em outro hospital

Se o atendimento começou em uma unidade particular e a operadora propuser outra unidade, peça que a equipe responsável avalie a viabilidade da transferência. Confirme com o plano qual unidade receberá o paciente, em que horário e quem assumirá o transporte, quando ele for necessário. Guarde a confirmação do hospital de destino e a orientação registrada no prontuário. Esses elementos ajudam a esclarecer a partir de quando havia alternativa assistencial. RN ANS nº 566/2022, arts. 6º a 9º

Ao solicitar o reembolso, organize as despesas por fase. A ficha da entrada e a conta do período de atendimento inicial permitem distinguir o que foi prestado antes da indicação de outra unidade. Se o paciente permaneceu no particular, registre a razão e as orientações recebidas. O momento em que a rede se tornou utilizável pode influenciar a análise de cada despesa.

Quando o reembolso segue a tabela e quando pode ser integral

O mesmo recibo de hospital particular pode corresponder a situações jurídicas diferentes. Identifique por que o atendimento ocorreu fora da rede e qual dever do plano estava em discussão.

O que aconteceu	Como avaliar o reembolso
Você escolheu um prestador particular embora houvesse alternativa adequada na rede.	Havendo cláusula de livre escolha, o contrato e a tabela orientam o cálculo. Em regra, a preferência pelo prestador particular não cria por si só direito a reembolso.
Houve urgência ou emergência e era inviável usar a rede naquele momento.	O art. 12, VI, prevê reembolso dentro das obrigações contratuais, conforme os preços praticados para o produto. A urgência ou a emergência, isoladamente, não determina restituição integral.
O atendimento coberto era devido, a operadora descumpriu o dever de garanti-lo e você precisou pagar.	Pode caber reembolso integral, conforme o art. 10 da RN nº 566/2022, suas ressalvas e a prova da falha assistencial.

A RN nº 566/2022 prevê reembolso integral, inclusive de transporte quando cabível, se o beneficiário precisou pagar em razão do descumprimento dos arts. 4º, 5º ou 6º. Para produtos com livre escolha, o § 1º prevê os limites contratados. Pelo § 2º, se o procedimento estiver fora da cláusula de reembolso ou se o contrato carecer de tabela, aplica-se a regra de restituição integral quando caracterizado o descumprimento previsto no caput. Para conferir o valor, peça a cláusula aplicável, a tabela vigente para o seu produto e a memória do cálculo. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI · RN ANS nº 566/2022, art. 10

O que a jurisprudência mostra sobre a falta de rede

O STJ já examinou situações em que um tratamento obrigatório precisou ser feito fora da rede porque o serviço estava indisponível. No AgInt nos EDcl no REsp 1.919.633/SP, a Quarta Turma reconheceu o dever de custeio ou de reembolso integral diante da ausência de serviço apto na localidade. A tese ajuda a analisar outros casos em que a rede existia no papel, mas não oferecia o tratamento necessário. Acórdão do STJ

Um exemplo hipotético ajuda a aplicar o raciocínio. Uma pessoa tem indicação de procedimento coberto em prazo curto. O plano indica dois serviços. Um deles atende apenas consultas e o outro oferece data posterior ao prazo clínico. Se, após ser informada, a operadora deixa de viabilizar outra opção e a pessoa paga pelo procedimento, o relatório médico, a resposta das clínicas e o protocolo da operadora demonstram etapas diferentes do mesmo fato. O relatório explica por que havia pressa. Os protocolos mostram por que a rede foi insuficiente. A conta discriminada demonstra quanto foi necessário pagar.

Imagine, em outro cenário, que o plano tenha confirmado um hospital habilitado, com vaga em tempo adequado e cobertura direta. Se a pessoa preferir outro hospital particular, será preciso consultar as regras de livre escolha. A data em que o prestador estaria apto a receber o paciente pode fazer diferença na análise, mesmo que os dois cenários envolvam o mesmo procedimento. Veja também o roteiro sobre como provar a indisponibilidade da rede credenciada.

A cobertura também depende do tipo de plano

Confira a segmentação, a área de abrangência, a vigência e as condições aplicáveis ao produto. Um atendimento durante uma viagem pode exigir análise da cobertura geográfica e dos fatos que impediram o uso da rede. Quando o caso envolver assistência a servidores vinculada a um regime instituído por lei própria, identifique o regulamento e o canal de revisão correspondentes. O roteiro da ANS se dirige aos planos sujeitos à sua regulação. Lei nº 9.656/1998, arts. 1º e 12 · RN ANS nº 566/2022, arts. 1º e 2º

Como pedir reembolso depois de pagar

1. Obtenha os documentos do atendimento

Peça ao serviço de saúde o relatório ou a ficha de atendimento, a prescrição, a conta discriminada e a nota fiscal ou o recibo. O documento assistencial deve permitir identificar a data, o procedimento realizado e o profissional responsável. Se o atendimento ocorreu em caráter de urgência ou emergência, o registro feito à época é especialmente importante. Quando o caso envolve tratamento em prazo curto, guarde a prescrição que indicou o prazo e o relatório que explicou o risco da espera.

Em uma internação, a cobrança pode vir de mais de um prestador. Honorários, materiais, exames e diárias podem aparecer em documentos separados ou na conta do hospital. Identifique quem prestou e cobrou cada serviço. Se houver adiantamento e acerto final, mantenha os dois registros para demonstrar o valor efetivamente pago. Para o reembolso, confirme quais documentos o contrato exige e junte prova do pagamento de cada despesa. Orientações da ANS sobre reembolso

2. Organize os registros de contato com a operadora

Separe os protocolos do pedido de autorização ou de indicação de prestador. Guarde a negativa, os e-mails, as mensagens e as datas oferecidas pelas clínicas. Se o plano indicou um serviço que não atendia o seu produto ou não realizava o procedimento, peça confirmação por escrito, quando possível. Se o plano mudou a indicação, preserve as duas versões com suas datas.

A sequência pode ser curta. Anote a data da indicação médica, a primeira solicitação, a resposta ou a falta de retorno, a realização do atendimento e os pagamentos. Inclua o nome do estabelecimento que foi indicado e o obstáculo concreto. Em uma emergência sem contato prévio possível, comece pela hora de entrada no serviço e explique as circunstâncias do atendimento.

3. Especifique o fundamento e o valor

Abra o pedido no canal oficial de reembolso. Informe o número do plano ou da carteirinha, o procedimento, a data, o prestador e o valor desembolsado. Resuma por que foi preciso procurar atendimento particular. Se o pedido de restituição integral decorrer de falha da rede, identifique qual solução foi solicitada, qual resposta recebeu e de que forma o atendimento acabou sendo pago pelo paciente. Se a discussão for sobre aplicação de tabela, peça que o plano identifique a base de cálculo de cada item.

Quando uma parte já foi paga pela operadora, indique o total da despesa elegível, a quantia recebida e a diferença pleiteada. É mais fácil conferir uma relação por data, prestador, documento e valor do que uma soma única de recibos. Separe cobranças contestadas, itens ainda em aberto e valores efetivamente pagos. Assim, o pedido permite identificar a origem de cada parcela.

4. Guarde o protocolo e acompanhe a decisão

Salve o comprovante de envio, a lista de anexos e o número do protocolo. Registre a data de complementação se a operadora pedir um documento. Se houver uma exigência genérica, solicite que o plano indique o que falta e qual regra exige aquele documento. Use canais seguros para enviar laudos, documentos pessoais e comprovantes bancários.

Exemplo de texto para o pedido

Solicito reembolso das despesas com o atendimento de [data], realizado em [estabelecimento], no valor de [valor pago]. O procedimento foi indicado em [data] e a necessidade de atendimento no prazo consta do relatório anexo. A rede não pôde ser utilizada porque [descreva o motivo e inclua o protocolo, quando houver]. Anexo os documentos do atendimento e a prova do pagamento. Solicito decisão fundamentada e, se houver limitação do valor, a indicação da tabela e do cálculo aplicados.

O texto pode ser adaptado ao que aconteceu. Quando houve internação imediata, descreva por que o contato anterior era inviável. Se o plano indicou um prestador, explique o que impediu o atendimento ali e junte o registro correspondente. A comprovação costuma ser mais precisa quando cada documento está ligado ao fato que ele demonstra.

Qual é o prazo para o plano pagar o reembolso

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê pagamento em até 30 dias após a entrega da documentação adequada na hipótese de reembolso por urgência ou emergência em que a rede não pôde ser utilizada. No reembolso por descumprimento da garantia de atendimento, o art. 10 da RN nº 566/2022 prevê até 30 dias contados da solicitação de reembolso. Guarde a data do protocolo e o comprovante de que os documentos foram enviados. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI · RN ANS nº 566/2022, art. 10

O prazo acima trata da devolução de uma despesa. Se ainda falta realizar um atendimento urgente ou emergencial, acompanhe o protocolo assistencial e solicite a solução imediata correspondente. Em tratamento por etapas, é possível ter uma conta já paga e uma próxima etapa pendente. Registre os dois pedidos separadamente, com seus documentos e protocolos, para que o prazo do reembolso não atrase o atendimento. RN ANS nº 623/2024, art. 12

O que fazer se o plano negar ou pagar só uma parte

Peça o motivo específico. A operadora pode alegar falta de documento, inexistência de cobertura, atendimento fora da área, existência de alternativa na rede ou limitação pela tabela. Cada motivo pede uma resposta diferente. Se o problema for de documentação, identifique o arquivo faltante. Se a operadora invocar a rede, peça a indicação do prestador apto e a demonstração de que havia disponibilidade na época. A RN nº 623/2024 exige justificativa clara para as respostas não assistenciais e estabelece formalização por escrito para negativas de autorização de procedimento ou serviço assistencial. RN ANS nº 623/2024, arts. 14 a 16

Confira os valores por item. Em caso de pagamento parcial, compare o demonstrativo com o que foi solicitado. Verifique se todos os prestadores foram analisados, qual tabela foi usada e se houve glosa ou coparticipação. Se a justificativa for “fora da rede”, reúna a prova do motivo pelo qual a rede não pôde ser usada. A discussão pode envolver tanto a regra escolhida para o cálculo quanto um erro no valor calculado.

Solicite reanálise pelos canais adequados. Ao encaminhar o pedido à ouvidoria, junte a negativa, o protocolo anterior e a documentação que responda ao motivo da recusa. Para operadoras reguladas pela ANS, também é possível registrar reclamação na agência com o protocolo do contato com a operadora. A Notificação de Intermediação Preliminar permite que a operadora seja comunicada e tenha oportunidade de solucionar a demanda. ANS sobre a Notificação de Intermediação Preliminar

Qual é a diferença entre pedir reembolso e pedir uma liminar

A finalidade do pedido depende da fase do atendimento. O reembolso busca restituir uma despesa feita pelo paciente. Se a cirurgia, o exame ou outra etapa do tratamento ainda depende de autorização, pode haver um pedido de custeio ou de garantia de atendimento. Em juízo, a tutela de urgência, também chamada de liminar quando concedida no início do processo, pode antecipar uma medida necessária diante de risco atual.

Para decidir a tutela, o juiz examina elementos que indiquem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em saúde, um relatório atualizado que explique o que precisa ser feito, até quando e com qual risco de espera permite avaliar esse perigo. O contrato, a negativa e as tentativas de acesso ajudam a demonstrar a obrigação discutida. Se as despesas foram feitas no passado, uma antecipação do pagamento exige elementos próprios sobre o risco atual da demora. Código de Processo Civil, art. 300

Um tratamento pode ter uma etapa paga e outra ainda por realizar. Por exemplo, a família pode ter custeado a primeira intervenção e precisar da autorização para a próxima. Nesse cenário, o relatório atualizado deve explicar a consequência de interromper o cuidado. Os comprovantes da primeira intervenção sustentam a restituição do que já foi gasto. A separação dos pedidos ajuda a dar a cada problema a documentação correspondente.

Quando cabe discutir dano moral

O reembolso trata da despesa. Uma indenização por dano moral depende das circunstâncias que acompanharam a recusa e de seus efeitos sobre o paciente. No Tema Repetitivo 1.365, o STJ estabeleceu que a negativa indevida, por si só, é insuficiente para presumir dano moral. A análise pode considerar, por exemplo, agravamento da aflição em quadro de saúde delicado, interrupção de cuidado e consequências concretas da espera. Relatórios, registros do atendimento e a sequência dos fatos ajudam a esclarecer o impacto. Tema Repetitivo 1.365 do STJ

Perguntas frequentes

Reembolso em planos sem livre escolha

O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê reembolso por urgência ou emergência quando não era possível usar a rede, observadas as condições legais e contratuais. A previsão de livre escolha trata de uma hipótese diferente, ligada à possibilidade de selecionar prestador particular. Se houve falha do plano em garantir atendimento coberto, examine também as regras de garantia de atendimento. Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI

Comprovação da disponibilidade da rede

A lista é um ponto de partida. Compare a especialidade, a estrutura para o procedimento, a aceitação do produto e a primeira data disponível. A resposta de um prestador sobre aquele atendimento, no período discutido, ajuda a verificar se a rede oferecia uma alternativa concreta. STJ sobre reembolso fora da rede

Reembolso de transporte

Nas hipóteses dos arts. 4º a 6º da RN nº 566/2022, a obrigação de garantir transporte depende da disponibilidade de prestadores, da localização e das condições previstas na norma. Quando a operadora descumpre a obrigação e a pessoa precisa arcar com o transporte devido, a despesa comprovada pode integrar o pedido de reembolso. Guarde os comprovantes de trajeto e pagamento e o protocolo sobre a indicação de atendimento. RN ANS nº 566/2022, arts. 4º a 10

Documentos para começar o pedido

Comece por três registros. Separe a indicação ou ficha médica, o último protocolo do plano e a nota ou o recibo com prova do pagamento. Coloque as datas em ordem e identifique o que ainda está pendente. Se o cuidado continua, reúna também a indicação atualizada para o próximo atendimento. Se você já recebeu parte do valor, salve o demonstrativo e destaque a diferença.

Para conferir as regras gerais de cálculo, consulte o guia sobre reembolso de plano de saúde. Para outros temas de cobertura e acesso ao tratamento, veja a seção de Direito da Saúde.