Receber uma negativa do plano de saúde pode ser frustrante e, em muitos casos, ilegal. Seja para um procedimento médico, cirurgia, medicamento de alto custo ou até mesmo uma simples consulta , muitos consumidores acabam aceitando a recusa sem saber que podem contestá-la .
Neste artigo, você vai entender:
✅ Quando uma negativa do plano de saúde é ilegal;
✅ Como contestar a decisão administrativamente;
✅ Como registrar a consulta nos órgãos competentes;
✅ Como reunir documentos para contestação;
✅ Quando e como ingressar com ação judicial.
Se o seu plano de saúde negocia um tratamento essencial, este guia vai mostrar como exigir seus direitos de forma eficiente!
1. Quais são as principais negativas dos planos de saúde?
Os planos de saúde costumam negar coberturas com justificativas que nem sempre são legais. Veja os principais tipos de negativas e saiba quando você pode contestá-las:
🛑 Negativa por alegação de exclusão contratual : O plano alega que o tratamento não está previsto no contrato. Nem sempre essa negativa é válida!
🛑 Negativa de medicamentos de alto custo : Muitos planos recusam cobrir medicamentos sob a justificativa de que não estão no rol da ANS. Mas há previsões na Justiça!
🛑 Negativa para procedimentos fora do rol da ANS : O rol da ANS contém procedimentos obrigatórios, mas a Justiça já admite que ele não pode ser limitador do direito à saúde.
🛑 Negativa para tratamentos experimentais : Se o tratamento tiver comprovação científica , mesmo não estando na ANS, pode ser questionado judicialmente.
🛑 Demorar excessivamente na resposta : O plano tem até 21 dias úteis para aprovar ou negar um procedimento, conforme a ANS. Se o prazo não for cumprido, pode ser considerado negativo por omissão!
🛑 Negativa sem justificativa por escrito : Toda negativa deve ser comunicada por escrito, com uma justificativa legal e técnica . Se isso não acontecer, o cliente pode exigir essa informação e denunciar o plano!
⚠ Atenção! A Lei dos Planos de Saúde e decisões judiciais garantem que as negativas abusivas possam ser revertidas .
2. Como contestar a negativa do plano de saúde?
Se o plano negocia um procedimento ou medicamento, você pode contestar e exigir uma nova análise da operadora . Veja o passo a passo para isso:
📌 Passo 1: Solicitar uma negativa por escrito
✅ Peça ao plano um documento oficial detalhando a negativa e o motivo.
✅ Esse documento é fundamental para contestar a decisão.
📌 Passo 2: Envie um e-mail formal solicitando a revisão da decisão
📧 Envie um e-mail para o plano com as seguintes informações:
Assunto: Contestação de negativa de cobertura – [Número do contrato]
Mensagem:
“Prezados, “
“Venho, por meio deste, contestar a negativa de cobertura referente ao procedimento/medicamento [descrever qual] solicitado pelo médico [nome do médico], CRM [número]. O procedimento é essencial para o tratamento da minha condição de saúde, conforme prescrição médica anexada.
“Solicito a revisão imediata da negativa, conforme previsão contratual e legislação vigente. Em caso de nova negativa, peço a justificativa por escrito, com embasamento legal e técnico, conforme determinação da ANS.
“Aguardo retorno urgente, dentro do prazo legal.
“Atenciosamente, “
[Nome do beneficiário]
📎 Anexar: Pedido médico, exames e documento de identidade.
📌 Passo 3: Registre a consulta no SAC e na ouvidoria do plano
📞 Ligue para o SAC do plano e peça um protocolo de consentimento.
📜 Se o plano tiver ouvidoria , registre a contestação por lá também.
⏳ O plano tem até 7 dias úteis para responder . Se não resolverem, passe para o próximo passo!
📌 Passo 4: Cadastre uma consulta na ANS e no Procon
📝 Reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar):
1️⃣ Acesse o site www.gov.br/ans
2️⃣ Clique em “Reclamação” e siga as instruções.
3️⃣ Anexo os documentos e o protocolo do plano de saúde.
💡 A ANS notifica o plano e ele tem até 5 dias úteis para responder .
📝 Reclamação no Procon:
1️⃣ Vá ao site do Procon do seu estado.
2️⃣ Registre uma permissão com os documentos.
3️⃣ Aguarde a mediação entre você e o plano.
👉 Muitas dúvidas são resolvidas apenas com essas medidas!
3. O que fazer se o plano não reverter a negativa?
Se todas as tentativas falharem, a adesão à ação judicial pode ser a melhor solução .
🔹 Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Se o plano continuar negando cobertura de forma abusiva, você pode acionar a Justiça para garantir o atendimento.
📌Principais documentos para entrar com ação judicial:
📎 Pedido médico detalhado justificando a necessidade do tratamento.
📎 Negativa por escrito do plano de saúde.
📎 Provas de tentativa de solução administrativa (protocolos de atendimento, reclamações na ANS e Procon).
📎 Exames e laudos médicos que reforçam a necessidade do procedimento.
📎 Contrato do plano de saúde.
⚖ Na ação, você pode pedir:
✅ A liberação imediata do procedimento/medicamento;
✅ Indenização por danos morais, se houver impacto na sua saúde;
✅ Multa por descumprimento, caso o plano continue negando a cobertura.
👨⚖ Para entrar com ação judicial, consulte um advogado especializado em planos de saúde.
4. Será que vale a pena contestar?
🚫 “O plano de saúde tem razão em negar procedimentos fora do rol da ANS.”
✅Nem sempre! A Justiça tem garantidos tratamentos essenciais mesmo fora do rol.
🚫 “Não adianta reclamação, as operadoras não mudam de opinião.”
✅ Muitas negativas são revertidas somente com a contestação administrativa!
🚫 “Uma ação judicial demora muito.”
✅ Em casos urgentes, o juiz pode conceder uma liminar em poucos dias !
🚫 “Não sei como reunir os documentos necessários.”
✅ Um advogado pode ajudar a organizar tudo e entrar com a ação rapidamente.
Não aceite negativas abusivas! Defenda seu direito à saúde
Se o plano de saúde negou um procedimento, você tem direito de contestar e exigir a revisão da decisão.
🔹 Comece com a contestação interna (e-mail, SAC, ouvidoria);
🔹Registre -se com consentimento na ANS e no Procon se houver resposta negativa;
🔹 Se necessário, procure um advogado para adesão com ação judicial.
⚖Não fique sem atendimento! Lute pelo seu direito à saúde.
📢 Precisa de ajuda para contestar uma negativa do plano? Fale com um advogado especialista e garanta seu tratamento!
