O home care, também conhecido como atendimento domiciliar, é tido como o cuidado médico ou de apoio prestado por um profissional da saúde na residência de seu paciente.
Esse tipo de serviço não está previsto no rol da ANS (lista que regulamenta os procedimentos obrigatórios dos planos de saúde no Brasil), o que costuma ser a justificativa das operadoras quando proferem negativas à clientes que buscam o home care.
Mas será mesmo que os pacientes de planos de saúde não têm direito ao atendimento domiciliar?
Com o propósito de explicar mais sobre o assunto e para que você saiba como agir diante da negativa de plano de saúde, produzi esse artigo! Acompanhe até o final e fique por dentro.
1- Quando há indicação de home care para o paciente do plano de saúde?
Geralmente a indicação desse tipo de tratamento se dá quando o paciente depende de recursos hospitalares que podem ser manuseados em sua residência, ao invés de ficar internado por tempo indefinido em um hospital.
Pessoas que apresentam quadros como sequelas de AVC, necessidade de alimentação por sonda ou gastrostomia, uso de oxigenioterapia, medicações de administração- endovenosa, entre outras situações, podem fazer uso de home care.
Do mesmo modo, o paciente com câncer terminal ou em estágio avançado de Parkinson ou de Alzheimer — entre outros quadros, também costumam receber indicação para o tratamento.
2- O serviço de um cuidador é diferente do serviço prestado no home care
A princípio, algumas pessoas acham que o serviço de um cuidador é o mesmo que contar com home care. Isso não é verdade!
Há casos de idosos ou até mesmo pessoas mais jovens que precisam do auxílio de terceiros para cuidados como higienização, alimentação e administração do uso de remédios. Não é necessário formação na área da saúde para exercer tal trabalho.
O profissional que atua em home care é o especialista que tem capacidade para dar continuidade nos cuidados que o paciente recebia no hospital. Isso inclui aplicação de medicamentos via endovenosa, limpeza e troca de sondas e curativos, entre outras técnicas.
Os planos de saúde não têm obrigação de custear um cuidador, ou seja, quem contrata esse serviço de modo particular são os familiares do paciente.
3- Tive o home care negado, o que devo fazer?
Em virtude de não haver previsão no rol da ANS, quase sempre as operadoras negam as solicitações para cobertura do procedimento devido ao seu alto custo.
No entanto, a Justiça entende que o plano de saúde não pode negar tratamento prescrito por médico assistente que acompanha o paciente. De igual modo, a ANS informa que não há impedimentos para que o plano cubra o home care.
Sendo assim, nos casos em que o médico define a internação domiciliar como a opção mais viável à saúde do paciente, é totalmente possível reaver esse direito em esfera judicial.
Para isso, é fundamental que haja um pedido médico com a descrição de todas as necessidades da pessoa enferma.
É importante detalhar os profissionais que irão integrar a equipe (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, etc.), assim como a frequência e carga horária dos atendimentos. Deve-se mencionar ainda todos medicamentos, equipamentos e insumos hospitalares.
4- Justiça determina que bebê receba tratamento em home care custeado pelo plano
Para exemplificar, eu trouxe o caso de uma mãe que solicitou home care para seu bebê recém-nascido que foi diagnosticado com Síndrome de Noonan.
Após acompanhamento e procedimentos cirúrgicos, o médico neonatologista prescreveu a internação domiciliar com assistência multidisciplinar para o bebê. O plano de saúde (Unimed) negou o procedimento.
Com o meu apoio jurídico, foi protocolada a ação judicial em caráter de urgência e a criança não recebeu alta hospitalar até a autorização da internação em home care.
O juiz do caso Alex Alves Lessa, concedeu liminar para cobertura do tratamento, sob pena de multa de R$2.000,00 ao dia.
(Processo: 5597326-59.2020.8.09.0139 junto ao TJ-GO).
5- Além do home care, quais tratamentos o plano de saúde costuma negar?
Infelizmente, o beneficiário de plano de saúde pode receber diversos tipos de negativas ao solicitar uma cobertura ao plano de saúde. Essa é uma prática bastante comum e que tem levado os consumidores a buscar o Poder Judiciário para ter acesso aos tratamentos prescritos por médicos-assistentes.
As principais negativas de cobertura são as seguintes:
- medicamentos de alto custo, como os utilizados em tratamentos para câncer e demais doenças graves;
- próteses e órteses;
- atendimentos de urgência e emergência;
- cirurgias (como a bariátrica ou reparadora) entre outras.
6- Como abrir uma reclamação contra o plano de saúde por home care negado?
É possível entrar em contato com a ANS para registrar reclamações contra o seu plano de saúde. Se você deseja fazer isso por conta própria, basta acessar o site da agência reguladora.
Também é possível contar com o auxílio de um especialista para fazer uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) junto à agência reguladora:
– Após receber a denúncia, a operadora é notificada para que se resolva o problema em 5 dias (quando relativo a assistência) ou 10 dias (em outros casos);
– Em caso de descumprimento, sanções poderão ser aplicadas contra a operadora do plano.
Se a situação não for resolvida por meio da reclamação feita pelo advogado, o próximo passo será o ajuizamento de uma ação no Poder Judiciário.
7- O plano de saúde não pode negar tratamentos prescrito pelo médico
Como vimos, o atendimento domiciliar é um serviço que não está relacionado entre as obrigatoriedades dos planos de saúde de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).
Contudo, caso o referido procedimento seja solicitado pelo médico, a operadora do plano possui o dever de cobri-lo, mediante pedido detalhado do profissional de saúde.
Se houver negativa, o paciente — aqui também retratado como consumidor do serviço de convênio médico, pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde para conseguir a autorização da internação domiciliar.
Assim, por mais que o processo judicial demore, é possível solicitar a liminar de urgência que garante a cobertura imediata do tratamento, assim como no caso do bebê com Síndrome de Noonan que mencionei.
Se você deseja um atendimento, pode fazer contato comigo pelo WhatsApp.
