Urgência e emergência no plano de saúde: Descubra seus direitos!

Urgência e emergência no plano de saúde: Fique por dentro!

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Urgência e emergência são dois tipos de atendimentos comuns em prontos-socorros, mas não são a mesma coisa.

Para quem tem interesse em contratar um plano de saúde, é de extrema importância entender as diferenças entre cada um deles.

Acredite, ter esse conhecimento ajuda a evitar uma desgastante situação de negativa de plano de saúde em momentos onde a assistência médica deve ser rápida e eficaz.

Por isso, esteja atento(a) às principais diretrizes legais em relação à responsabilidade dos planos de saúde no que se refere à essas modalidades de atendimento.

Preparei esse conteúdo com maiores detalhes sobre o tema. Acompanhe!

O que caracteriza um atendimento de urgência e emergência?

Inicialmente é preciso saber que há diferenciação entre os termos, mesmo que sejam facilmente confundidos.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98), os atendimentos de urgência são resultantes de complicações na gravidez ou acidentes pessoais, ou seja, abrangem situações que não apresentam risco de morte.

No entanto, precisam ser brevemente tratadas para que não evoluam para um quadro mais grave.

Já os atendimentos de emergência são caracterizados, especialmente, pelo risco de lesões irreparáveis ao paciente ou pelo risco imediato de morte, devendo ser diagnosticado e tratado com maior agilidade possível.

Por exemplo, um paciente que sofre um infarto do coração ou que foi picado por um animal peçonhento.

Prazos de carência no Plano de Saúde

Beneficiários de planos devem estar cientes de que há um período de carência que deve ser cumprido antes de usufruir toda a sua cobertura que a modalidade do seguro permite.

Atenção: todas as informações sobre a carência devem estar dispostas no contrato firmado entre a operadora do plano e o beneficiário — aqui visto como um consumidor.

Segundo a legislação, são aplicáveis os seguintes prazos de carência:

  • 300 dias para parto a termo;
  • 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames;
  • 24 horas para urgência e emergência.

Sendo assim, nos casos em que o paciente precisa ser internado em situação de emergência ou urgência, é preciso respeitar o prazo de carência de 24 horas a partir do momento da contratação do plano de saúde.

A Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo dispõe sobre o assunto, a fim de amparar o usuário do plano em casos de abuso:

É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na lei 9656/98.

Plano de saúde condenado por negar atendimento de urgência

Uma operadora de planos foi condenada a pagar danos morais para uma família que buscou internação em caráter de emergência para seu filho, e teve o pedido negado.

A criança apresentavas dificuldades respiratórias e febre, razão de seu médico indicar a internação imediata. Em sua justificativa, o plano alega que a carência para internações ainda não havia sido cumprida.

Devido ao estado grave da criança, seus pais aceitaram a internação particular no mesmo hospital e arcaram com os custos. Em um segundo momento, ajuizaram ação contra a negativa sofrida.

Na sentença judicial, a perita do caso alegou que “considerando-se o quadro clínico do paciente no momento de sua admissão no pronto-socorro é possível afirmar que tratava-se de um quadro de insuficiência respiratória aguda, podendo ser caracterizado como caso de urgência já que requer pronta conduta para evitar potencial risco à vida ou danos irreparáveis, com necessidade de internação para suporte ventilatório e tratamento adequados”.

Com isso, foi estabelecido um valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a ser pago como indenização pela operadora de planos para a família da criança.

(Processo nº 5366891.53.2018.8.09.0011).

Você precisa de um atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde?

Para isso, basta que o beneficiário se dirija a um hospital da rede para ser atendido. Entretanto, se passado o prazo de carência e o plano de saúde ainda se negar a fazer o atendimento, é possível ajuizar uma ação contra essa ilegalidade.

Se você passar por tal situação e for necessário buscar atendimento particular em um hospital fora da rede credenciada, posteriormente, solicite o reembolso de plano de saúde de todos os gastos. Para isso, guarde todos os comprovantes de despesas e notas ficais.

Em todo caso, conte comigo. Sou advogado especialista em direito à saúde, com expertise para atuar em questões de negativas de atendimento, medicamentos e procedimentos, reembolso, aumento abusivo de mensalidade e várias outras práticas irregulares das operadoras de plano.

Para garantir maior agilidade e conforto, além do contato presencial, tenho a opção de atendimento on-line.

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