O plano de saúde deve fazer a cobertura da cirurgia bariátrica?
Essa é uma das dúvidas relacionadas a procedimentos pelos convênios de saúde que mais recebemos aqui no escritório.
Na verdade, a cirurgia bariátrica é uma das indicações médicas que costumam resultar na negativa de plano de saúde. Inclusive, nós já mencionamos em vários conteúdos aqui do blog e continuamos conscientizando os beneficiários dos planos, sobre o quanto essa prática pode ser abusiva e passível de reclamação.
Em um país onde 60,3% da população adulta está acima do peso, e desse grupo, 25,9% são obesos (segundo dados do IBGE de outubro de 2020), há um aumento crescente dos números de realizações de cirurgias bariátricas.
Sendo assim, é natural que pacientes credenciados em convênios busquem a cobertura da cirurgia para não ter que custear os gastos (que são bastante elevados) do próprio bolso.
Neste artigo de hoje você vai entender mais sobre o que é a cirurgia bariátrica, o que a regulamentação dos planos de saúde diz sobre sua cobertura e como agir diante de uma negativa indevida. Acompanhe!
1. O que é a cirurgia bariátrica?
Também conhecida como cirurgia de redução de estômago, a bariátrica é indicada para auxiliar na diminuição de peso de pacientes com obesidade mórbida que tenham recebido o diagnóstico por um profissional médico.
É importante frisar que essa opção de tratamento só deve ser levada em questão quando outros meios já foram descartados e/ou quando o paciente possui complicações de saúde.
Há todo um processo pós-operatório que deve ser seguido: mudanças alimentares, prática de exercícios físicos e demais hábitos saudáveis que irão colaborar com o bom funcionamento do organismo após a intervenção cirúrgica.
2. O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica indicada ao paciente?
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano de saúde deve fazer a cobertura desse tipo de cirurgia, pois ela consta no rol de procedimentos obrigatórios que as operadoras de planos seguem.
Contudo, na prática nem sempre isso ocorre. Muitos pacientes fazem a solicitação junto ao plano e recebem negativas, geralmente sob o argumento de que a cirurgia bariátrica é considerada de caráter estético.
Por isso, é necessário que o paciente se enquadre em alguns requisitos específicos para que fique demonstrado que a redução de estomago é o tratamento mais indicado para seu quadro de saúde.
3. Quais requisitos o paciente deve cumprir para que o plano de saúde faça a cobertura da cirurgia bariátrica?
O convênio médico é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
- Quando o paciente tem idade entre 18 e 65 anos;
- Outros tratamentos clínicos já foram feitos por pelo menos 2 anos, sem sucesso;
- Quadro de obesidade mórbida diagnosticada há mais de 5 anos;
- Índice de massa corporal (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², e presença de doenças associadas que colocam risco à vida, como hipertensão e diabetes;
- Índice de massa corporal (IMC) igual ou maior do que 40 kg/m², (neste caso não há necessidade de ter as doenças correlacionadas).
4. O que impede o paciente de fazer a cirurgia bariátrica?
- Índice de massa corporal (IMC) acima de 50kg/m²;
- Ser diagnosticado com problemas psiquiátricos, psicóticos e demenciais sendo considerados graves ou moderados;
- Consumir álcool e drogas nos últimos 5 anos;
- Ter o costume de comer doces em excesso.
5. E quanto a cirurgia reparadora para retirar o excesso de pele, o plano de saúde deve fazer a cobertura?
Geralmente, quem passou por uma intervenção para redução do estomago, tende a ficar com excesso de pele.
Essa realidade pode atrapalhar a locomoção, causas infecções (como a intertrigo, que é uma doença decorrente do atrito de pele onde há proliferação de bactérias e fungos do gênero dermatófito) e demais questões que afetam a qualidade de vida do ex-obeso.
Nesse sentido, além daquela questão inicial de “o plano de saúde cobre bariátrica”, surge uma segunda dúvida: “a cirurgia reparadora também pode ser custeada pelo meu convênio?”
E sim, ela também consta no rol de procedimentos da ANS, mas costuma ser negada aos beneficiários de planos com bastante frequência.
6. O plano de saúde negou a sua cirurgia bariátrica? Saiba o que fazer
Caso o paciente tenha feito a contratação do plano de saúde após 01 de janeiro de 1999 (quando não há exigência de carência), atenda aos requisitos necessários que mencionamos acima e possua os laudos médicos e psicológicos que permitam a realização da intervenção, não há impedimentos para que o plano de saúde cubra a cirurgia bariátrica.
Agora, se a pessoa adquiriu o plano já com o quadro de obesidade mórbida, é bem possível que a doença preexistente esteja registrada no contrato de adesão.
Se este for o caso, todos os procedimentos relacionados a doença preexistente só serão liberados após 24 meses (2 anos).
Atenção: também é necessário que o consumidor observe a modalidade de contratação de seu plano de saúde, pois há situações em que o serviço contratado não contempla determinados itens.
7. Está com problemas com o seu plano de saúde? Conte com ajuda especializada!
No mais, a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica é considerada abusiva pois além de ferir o direito à saúde do beneficiário do plano, também desrespeita seu direito do consumidor.
Para recorrer da decisão, o paciente deve procurar um advogado especialista em direito à saúde com o máximo de documentos possíveis sobre o caso.
Laudos médicos, contrato do plano de saúde assinado por ambas as partes, histórico de pagamentos da mensalidade, negativa do procedimento por escrito são alguns dos itens solicitados para uma eventual ação judicial.
Conclusão
No decorrer do conteúdo você pôde entender as situações em que o plano de saúde cobre bariátrica, quais os requisitos necessários para liberação desse tipo de cirurgia e também o que pode ser impeditivo.
Também falei sobre o que deve ser feito em casos de negativas indevidas e a importância de contar com um advogado especialista em plano de saúde para recorrer dos seus direitos.
No entanto, é possível que você ainda tenha dúvidas sobre o que fazer em seu caso específico, e isso é normal. Cada situação é relativa e a Justiça pode ter um entendimento diferente.
Por isso, a minha dica é: Conte com ajuda especializada!
Seja para uma consultoria sobre aquisição de planos de saúde (tendo a segurança de que está contratando o serviço que deseja), quanto para verificar se é possível recorrer judicialmente após ter um pedido de cirurgia negado, contar com apoio jurídico será um diferencial.
