Reajuste por sinistralidade e custo per capita no plano de saúde: quando o aumento é abusivo

Nos contratos coletivos de plano de saúde, um dos maiores focos de conflito é o reajuste anual baseado em sinistralidade e em variações de custo assistencial, frequentemente apresentadas como reequilíbrio técnico, variação de despesas médicas ou aumento do custo per capita da carteira. Para o consumidor e para a empresa contratante, a dor é sempre parecida: o boleto sobe muito, a explicação vem genérica, e ninguém consegue entender como aquele índice foi formado. Em muitos casos, o reajuste aparece como fato consumado, sem memória de cálculo acessível, sem demonstração atuarial inteligível e sem qualquer condição real de auditoria pelo contratante.

Juridicamente, a primeira premissa importante é esta: o reajuste por sinistralidade não é ilegal por si só. O STJ já reconheceu, em tese, a validade de cláusulas de planos coletivos que autorizam revisão das mensalidades com base em estudos técnico-atuariais para preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Ao mesmo tempo, a corte não transformou isso em cheque em branco para a operadora. Se a cláusula é obscura, se a base atuarial não é demonstrada ou se o aumento é aplicado de modo incompatível com a boa-fé e com a transparência, a abusividade continua sujeita a controle judicial.

É justamente nesse ponto que entra a ação revisional de contrato. Em termos práticos, a tese mais forte não costuma ser “sinistralidade é proibida”, mas sim: reajuste por sinistralidade ou custo per capita sem justificativa atuarial clara, verificável e transparente pode ser revisto judicialmente. Essa é a discussão central em muitos casos de aumentos anuais muito acima do razoável em planos coletivos e empresariais.

O que é reajuste por sinistralidade

A sinistralidade, em linguagem simples, é a relação entre o que a operadora arrecada e o que ela gasta com a utilização assistencial daquele grupo segurado. Quando a operadora afirma que houve aumento da sinistralidade, o que ela está dizendo, em tese, é que os custos de atendimento subiram em relação ao prêmio ou à contraprestação mensal paga pela carteira. A jurisprudência do STJ, ao tratar do tema, reconhece que o reajuste pode buscar preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitar desequilíbrio sistêmico.

O problema começa quando a palavra “sinistralidade” é usada como rótulo genérico, sem qualquer explicação concreta. Na prática, muitos consumidores recebem apenas um percentual final, sem saber quais despesas foram consideradas, qual a base temporal do cálculo, qual a fórmula atuarial utilizada, qual a composição da carteira e como o índice foi efetivamente construído. A própria discussão regulatória da ANS reconhece a necessidade de maior transparência e previsibilidade nos reajustes, especialmente nos contratos coletivos.

Em outras palavras: a sinistralidade pode existir como critério, mas não pode funcionar como uma caixa-preta contratual. Sem transparência mínima, o reajuste deixa de ser mecanismo técnico legítimo e passa a ser cláusula de difícil controle, potencialmente abusiva.

O que é custo per capita e por que ele entra na discussão

No mercado de saúde suplementar, a discussão sobre reajuste também conversa com a ideia de custo per capita, isto é, o custo médio assistencial por beneficiário ao longo de determinado período. Nas fontes consultadas, a expressão mais consolidada associada a essa lógica é VCMH, a Variação de Custos Médico-Hospitalares, índice que dialoga justamente com a variação de custo per capita em saúde. O próprio material técnico disponível aponta que a metodologia do VCMH é usada para medir a evolução dos custos assistenciais por beneficiário.

Isso é importante porque muitas operadoras e agentes de mercado usam, na prática, raciocínios de custo per capita para sustentar aumentos anuais, principalmente em contratos coletivos. O raciocínio econômico em si não é ilegítimo. O ponto jurídico está em outra pergunta: como esse custo foi calculado, com quais bases, em qual período, com qual transparência e com qual conexão com o contrato específico do consumidor? Sem essas respostas, o discurso técnico pode virar apenas uma justificativa sofisticada para um reajuste opaco.

Além disso, a própria ANS usa metodologias relacionadas à dinâmica de custos médico-hospitalares em diferentes contextos regulatórios, inclusive ao tratar de planos antigos vinculados a Termo de Compromisso. Em 2025, a agência informou aplicação da chamada VCMH Teto nesses contratos, o que mostra que a linguagem de custo médico-hospitalar e custo per capita é real e relevante no sistema.

Sinistralidade e custo per capita tornam o reajuste automaticamente válido?

Não.

Esse é exatamente o ponto que mais interessa ao consumidor e ao escritório. O fato de a operadora invocar sinistralidade, reequilíbrio técnico ou variação de custo per capita não torna o reajuste automaticamente legítimo. O STJ admite, em tese, a possibilidade do reajuste por sinistralidade em planos coletivos, mas isso não elimina o controle judicial sobre cláusulas abusivas e sobre a falta de demonstração da base atuarial do aumento.

A reportagem especial do STJ sobre reajustes de planos de saúde mostra justamente a tensão entre equilíbrio econômico-financeiro do contrato e proteção do consumidor contra aumentos arbitrários. A corte não afasta a lógica do risco assistencial, mas também não dispensa a necessidade de compatibilizar cláusulas de reajuste com boa-fé, proporcionalidade e transparência.

Na prática, isso significa que a operadora não pode se esconder atrás de linguagem atuarial genérica. Se quer impor aumento elevado, deve ser capaz de demonstrar tecnicamente sua base de cálculo de forma compreensível e controlável.

O problema maior está nos planos coletivos

A maior litigiosidade costuma aparecer nos planos coletivos, porque eles não têm o mesmo teto anual previamente fixado pela ANS que existe nos planos individuais e familiares regulamentados. Em 2024, por exemplo, a ANS limitou a 6,91% o reajuste dos planos individuais e familiares submetidos a essa regulação específica. Já nos coletivos, o ambiente é outro: o reajuste médio de contratos coletivos médico-hospitalares ficou em 13,80% de janeiro a maio de 2024, e a ANS informou média de 11,15% para janeiro a agosto de 2025. Esses números mostram dois pontos ao mesmo tempo: os coletivos costumam subir mais, e mesmo as médias oficiais não esgotam a realidade dos contratos com índices muito superiores.

É nesse cenário que surgem os casos de aumentos de 20%, 25% ou 30%, muitas vezes justificados por “sinistralidade” sem qualquer memória técnica clara. Como a própria ANS reconhece a necessidade de aperfeiçoar a política de preços e reajustes e ampliar a transparência dos contratos coletivos, o debate judicial ganha ainda mais força.

Ou seja: o problema não é só o percentual alto. É o fato de ele frequentemente vir acompanhado de assimetria de informação, falta de explicação atuarial verificável e concentração de poder técnico na operadora.

Transparência atuarial: a chave do controle judicial

Em ações sobre reajuste por sinistralidade e custo per capita, a palavra mais importante costuma ser transparência. Se a operadora afirma que o aumento decorreu de estudos técnico-atuariais, ela precisa demonstrar isso de forma auditável. O consumidor não pode ser obrigado a aceitar, como verdade absoluta, um número final desacompanhado de qualquer racionalidade acessível.

Essa exigência se torna ainda mais relevante porque a própria ANS tem reconhecido, em sua agenda regulatória e em comunicações públicas, a necessidade de aperfeiçoar as regras de reajuste de planos coletivos, inclusive no tocante à previsibilidade e à transparência. Não é por acaso que o tema segue sendo objeto de painéis, notas técnicas e discussão regulatória.

Na prática forense, isso se traduz em um ponto simples: se o reajuste é alto, a justificativa também precisa ser alta em qualidade técnica e transparência. Quando isso não acontece, a revisão judicial passa a ter base sólida.

Quando o reajuste se torna abusivo

O reajuste por sinistralidade ou custo per capita tende a ser considerado abusivo quando aparece em pelo menos um destes cenários: falta de memória de cálculo clara, ausência de demonstração atuarial idônea, cláusula contratual genérica demais, índice manifestamente desproporcional em relação ao histórico do contrato, ou incapacidade de o consumidor entender e verificar a formação do aumento.

O STJ já enfrentou casos em que a abusividade de cláusula contratual de plano coletivo foi constatada pelas instâncias ordinárias, mesmo reconhecendo em tese a possibilidade do reajuste. Isso é importante porque mostra que a validade abstrata da cláusula não impede o reconhecimento concreto do abuso.

Em termos práticos, o que o Judiciário costuma rejeitar não é necessariamente a lógica do equilíbrio econômico do contrato, mas o uso dessa lógica como justificativa fechada, unilateral e impenetrável.

O que a ANS vem mostrando sobre reajustes coletivos

Os dados mais recentes da ANS ajudam a contextualizar o problema. Em julho de 2024, a agência informou que o reajuste médio dos contratos coletivos médico-hospitalares, de janeiro a maio de 2024, foi de 13,80%, abaixo do ano anterior. Em dezembro de 2025, informou reajuste médio de 11,15% de janeiro a agosto de 2025. Também divulgou painel estatístico de reajustes coletivos em anos anteriores, mostrando grande dispersão entre os percentuais aplicados.

Esses dados são importantes porque revelam duas coisas. Primeiro, a realidade dos coletivos é estruturalmente diferente dos individuais. Segundo, a própria agência monitora um mercado em que os reajustes têm grande dispersão e continuam sendo fonte de tensão entre operadoras e consumidores.

Isso reforça a legitimidade do questionamento judicial quando o aumento individual do contrato está muito acima de parâmetros razoáveis e não vem acompanhado de explicação técnica convincente.

Qual é a solução jurídica mais usada

A solução jurídica típica é a ação revisional de contrato, com pedido para afastar ou reduzir o reajuste abusivo, revisar a cláusula de sinistralidade, recalcular a mensalidade e, em alguns casos, devolver valores pagos a maior. Dependendo do risco de cancelamento por inadimplência ou do impacto imediato do aumento, também pode haver pedido de tutela de urgência para impedir a rescisão contratual enquanto se discute a validade do reajuste.

A força dessa ação depende muito da documentação. São importantes: contrato, cláusula de reajuste, boletos antigos e novos, comunicados da operadora, memória de cálculo eventualmente enviada, histórico de aumentos e qualquer prova da ausência de transparência atuarial.

Conclusão

O reajuste por sinistralidade e custo per capita/VCMH não é proibido em tese, mas também não pode ser tratado como poder ilimitado da operadora. O STJ reconhece a possibilidade abstrata desse tipo de reajuste em contratos coletivos, porém preserva o controle judicial da abusividade. E a própria ANS vem reconhecendo a necessidade de ampliar transparência e previsibilidade nos reajustes desse mercado.

Em resumo, a tese jurídica mais forte é esta: se o aumento veio baseado em sinistralidade ou custo per capita, mas sem justificativa atuarial clara, sem memória de cálculo compreensível e com impacto excessivo sobre o consumidor, o reajuste pode ser revisto judicialmente. O problema não é o nome técnico usado pela operadora. É a falta de transparência e de controle sobre o que ela está cobrando.

FAQ

1. Reajuste por sinistralidade em plano de saúde é legal?

Em tese, sim. O STJ reconhece a possibilidade de reajuste por sinistralidade em contratos coletivos, desde que haja base técnico-atuarial idônea e que a cláusula não seja aplicada de forma abusiva.

2. O que é sinistralidade no plano de saúde?

É a relação entre o que a operadora arrecada e o que gasta com a utilização assistencial de determinado grupo de beneficiários. Esse critério não dispensa transparência na formação do reajuste.

3. O que é VCMH ou custo per capita em saúde?

VCMH é a variação de custos médico-hospitalares e dialoga com a evolução do custo assistencial per capita dos beneficiários. É uma métrica de custo, não uma autorização automática para aumento contratual.

4. Plano coletivo pode subir mais de 20%?

Pode acontecer na prática, mas isso não significa que seja automaticamente válido. Quando faltam transparência, memória atuarial e justificativa técnica clara, o reajuste pode ser revisto judicialmente.

5. Cabe ação revisional contra reajuste por sinistralidade?

Sim. A ação revisional é a via mais comum para discutir aumento abusivo em planos coletivos quando a operadora não demonstra, de forma clara e verificável, a base atuarial do reajuste.

Se o reajuste do seu plano coletivo veio com a justificativa de sinistralidade, VCMH ou aumento de custo assistencial, mas sem explicação técnica clara e com impacto insustentável no orçamento, o caso pode ser revisável judicialmente.