Descubra quando é possível obter reembolso integral por internações fora da rede credenciada, especialmente em situações de urgência ou ausência de atendimento adequado pelo plano de saúde.
Imagine precisar de uma internação urgente e, ao buscar atendimento, descobrir que o hospital credenciado mais próximo está a quilômetros de distância ou não possui os recursos necessários para o seu caso. Diante da gravidade, você recorre a um hospital particular e, posteriormente, o plano de saúde nega o reembolso integral das despesas.
Essa situação é mais comum do que deveria e, muitas vezes, ilegal.
Neste artigo, você vai entender:
Quais são os direitos garantidos por lei em relação a internações fora da rede credenciada
Quando a negativa do plano é considerada abusiva
Como agir para garantir o reembolso integral das despesas médicas
🧠 Por que os planos de saúde negam o reembolso integral de internações fora da rede?
As operadoras de planos de saúde frequentemente utilizam justificativas como:
Procedimento não consta no Rol da ANS: Alegam que o tratamento não está listado na cobertura obrigatória.
Atendimento fora da rede credenciada: Contestam a necessidade de buscar atendimento em hospital não conveniado.
Exclusão contratual: Alegam que o contrato não prevê o reembolso integral para procedimentos realizados fora da rede.
Essas práticas contrariam a legislação vigente e os direitos dos pacientes.
📚 O que diz a legislação sobre o reembolso de internações fora da rede credenciada?
A legislação brasileira garante o acesso a tratamentos essenciais, mesmo fora da rede credenciada, em situações específicas. Destacam-se:
Lei nº 9.656/1998: Regulamenta os planos de saúde, obrigando o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Resolução Normativa ANS nº 259/2011: Estabelece que, na ausência de prestador credenciado no município de abrangência do plano, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, com reembolso integral das despesas.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege o consumidor contra práticas abusivas, como a negativa indevida de cobertura.
📌 Importante: A negativa de reembolso integral com base na ausência de previsão contratual ou por ter sido o atendimento fora da rede credenciada é considerada abusiva em situações de urgência, emergência ou ausência de prestador adequado na rede.
✅ O que fazer se o plano de saúde negar o reembolso integral da internação?
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada.
Reúna toda a documentação médica, incluindo:
Relatórios médicos detalhados
Comprovantes de pagamento
Laudos que atestem a urgência ou emergência do atendimento
Registre uma reclamação na ANS e no Procon.
Busque orientação jurídica especializada para ingressar com ação judicial, se necessário.
🗂 Checklist para garantir o reembolso integral:
📄 Relatórios médicos detalhados
📑 Comprovantes de pagamento
📋 Laudos que atestem a urgência ou emergência
✉️ Negativa formal do plano
🧾 Documentação que comprove a ausência de prestador adequado na rede credenciada
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Atendimento sigiloso e personalizado
Estratégias jurídicas eficazes para garantir seus direitos
❓ Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar o reembolso integral de internação em hospital não credenciado?
Não, especialmente em casos de urgência, emergência ou ausência de prestador adequado na rede credenciada.
2. E se o contrato do plano não prever o reembolso integral?
A cláusula que exclui o reembolso nessas circunstâncias é considerada abusiva, conforme entendimento do STJ.
3. Posso conseguir uma liminar para garantir o reembolso?
Sim. A Justiça pode conceder liminar para garantir o reembolso integral das despesas médicas.
4. E se eu já tiver pago pela internação?
É possível solicitar o reembolso ao plano de saúde e, em caso de negativa, ingressar com ação judicial.
5. O que fazer se o plano alegar que havia hospital credenciado disponível?
É necessário comprovar que o hospital credenciado não possuía os recursos necessários ou que a distância inviabilizava o atendimento adequado.
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