Reajuste por sinistralidade em plano coletivo: operadora deve provar os cálculos atuariais

Diferentemente dos planos individuais e familiares, os planos coletivos não estão submetidos a um teto anual previamente autorizado pela ANS. A própria agência explica que, nos coletivos, o reajuste anual é apenas acompanhado para fins de monitoramento, e não depende de autorização prévia como ocorre nos individuais/familiares. Em 2025, por exemplo, o teto da ANS para planos individuais/familiares foi de 6,06% no período de maio de 2025 a abril de 2026, enquanto os coletivos seguiram sem teto equivalente.

É justamente nesse espaço regulatório que surgem os aumentos mais agressivos. Embora a ANS tenha informado média de 11,15% para reajustes coletivos médico-hospitalares de janeiro a agosto de 2025, a prática forense mostra casos concretos muito acima disso, inclusive com percentuais que inviabilizam economicamente o contrato. Por isso, quando a empresa diz que “a fatura dobrou e não houve aumento de funcionários”, a discussão deixa de ser apenas contábil e passa a ser claramente jurídica.

Nesses casos, a atitude processual mais estratégica é pedir a exibição dos cálculos atuariais e a comprovação específica da sinistralidade alegada. A jurisprudência do STJ já reconheceu que o reajuste por sinistralidade pode existir em tese, mas também deixou claro que aumentos aplicados com base em cálculos desconhecidos, sem demonstração concreta da majoração assistencial, são passíveis de controle judicial e podem ser considerados abusivos.

Planos coletivos não seguem o teto da ANS, mas isso não significa liberdade total da operadora

Esse é o primeiro ponto que precisa ficar muito claro. O fato de o plano coletivo não seguir o mesmo teto anual da ANS aplicado aos contratos individuais/familiares não autoriza a operadora a impor qualquer percentual que desejar. O STJ já observou que, nos coletivos, a ausência de autorização prévia da ANS não elimina o dever de respeito à boa-fé, à transparência e ao controle judicial de abusividade.

Em outras palavras, a liberdade regulatória maior nos coletivos não se converte em blindagem judicial. Quando o reajuste é muito elevado, sem transparência e sem memória técnica minimamente verificável, a cláusula de reajuste passa a ser examinada sob a ótica do equilíbrio contratual e da informação adequada ao consumidor ou à pessoa jurídica contratante.

É por isso que percentuais de 35%, 40% ou mais, embora não sejam automaticamente nulos só por serem altos, costumam acender um forte sinal de alerta. O problema jurídico não é apenas o número final, mas a ausência de prova séria de como ele foi construído.

O que é reajuste por sinistralidade

Em linguagem simples, a sinistralidade é a relação entre a receita obtida com o contrato e os custos assistenciais suportados pela operadora para aquele grupo de beneficiários. Em tese, se a utilização do plano aumenta e desequilibra o contrato, a operadora pode tentar recompor esse equilíbrio com reajuste. O STJ reconhece essa lógica em abstrato e admite, em tese, a validade da cláusula de reajuste por sinistralidade em contratos coletivos.

Mas essa admissão não é automática nem cega. A própria jurisprudência do STJ registra casos em que os tribunais locais concluíram pela ausência de motivação idônea e pela falta de demonstração específica da necessidade do aumento. Nesses cenários, a Corte Superior manteve o entendimento de que o reajuste não pode prevalecer apenas com base em alegações genéricas da operadora.

Portanto, a frase “houve aumento da sinistralidade” não basta. Ela precisa vir acompanhada de demonstração técnico-atuarial concreta, inteligível e compatível com o contrato efetivamente discutido.

A Justiça exige prova da sinistralidade?

Na prática, sim. E esse é um dos pontos mais fortes para a ação revisional.

Em precedente destacado pelo STJ, o tribunal de origem concluiu que não restou demonstrada a necessidade de majoração da mensalidade por conta do aumento da sinistralidade, e o STJ manteve a solução justamente porque a controvérsia dependia do exame do conjunto fático-probatório. Em outro caso, a Corte registrou que a ausência de comprovação específica da extensão dos índices aplicados impede que a operadora se escore apenas na falta de teto da ANS para contratos coletivos.

Mais do que isso, há precedente em que o STJ reproduziu entendimento segundo o qual é inadmissível reajuste unilateral com base em cálculos atuariais desconhecidos, sem demonstração do incremento da sinistralidade, impondo-se a fixação do reajuste em patamar razoável para preservar o equilíbrio contratual e evitar enriquecimento sem causa da operadora.

Esse ponto é essencial para a estratégia processual: não basta discutir se o percentual foi alto. É preciso deslocar o debate para o ônus da prova da operadora e para a necessidade de exibição dos documentos que sustentariam o reajuste.

Exibição dos cálculos atuariais: por que esse pedido é tão importante

Quando a empresa contratante ou o beneficiário recebe um aumento elevado, geralmente não recebe junto a memória técnica completa que explique a fórmula do reajuste. Sem esses documentos, a cláusula de sinistralidade vira uma espécie de caixa-preta contratual. A ação revisional, por isso, não deve se limitar a atacar o índice final; ela deve exigir a exibição dos cálculos atuariais, da memória de sinistralidade, da base temporal usada, da composição da carteira e da metodologia do reajuste.

Esse pedido é coerente com a própria lógica dos precedentes do STJ. Em 2019, na proposta de afetação de tema repetitivo sobre planos coletivos, a Corte delimitou expressamente a controvérsia sobre o ônus da prova da base atuarial do reajuste. Isso mostra que o debate sobre quem deve provar a consistência técnica do aumento é central na matéria.

Na prática, se a operadora não apresenta documentação suficiente, sua justificativa perde densidade probatória. E é exatamente aí que a revisão judicial ganha força.

Se a operadora não provar a sinistralidade, o reajuste pode ser limitado ao índice da ANS?

Aqui entra a formulação técnica correta.

Não existe uma regra automática e universal dizendo que, em todo plano coletivo, a falta de prova da sinistralidade obriga o juiz a aplicar exatamente o teto anual da ANS dos planos individuais. O que existe, na jurisprudência, é o uso dos parâmetros aprovados pela ANS como referência de razoabilidade quando o reajuste coletivo se mostra abusivo ou mal demonstrado. O STJ já reproduziu entendimento segundo o qual é abusivo o índice praticado em plano coletivo que supera em muito os parâmetros aprovados pela ANS.

Além disso, em nota técnica do Ministério da Fazenda usada no contexto regulatório da ANS, consta expressamente que, quando a cláusula contratual não for clara, o reajuste anual deve se limitar ao reajuste máximo estipulado pela ANS ou ao índice de termo de compromisso aplicável. Embora esse documento trate de contexto regulatório específico, ele reforça a racionalidade de usar o índice da ANS como parâmetro quando falta transparência contratual.

Então, a formulação mais segura é esta: se a operadora não comprova de modo idôneo a sinistralidade, o reajuste pode ser afastado ou reduzido judicialmente, e o índice da ANS para planos individuais/familiares costuma servir como importante parâmetro de limitação ou razoabilidade.

O impacto sobre empresas é especialmente grave

Nos contratos empresariais, o efeito do reajuste não atinge só uma família; ele atinge toda a operação da empresa. Quando a mensalidade sobe sem crescimento do quadro de funcionários, sem ampliação da cobertura e sem explicação atuarial inteligível, o reajuste vira um custo operacional imprevisível e de difícil absorção. Em pequenas e médias empresas, isso frequentemente leva à redução de benefícios, à migração forçada de plano ou ao cancelamento do contrato. Essa preocupação dialoga com a relevância econômica do tema reconhecida pela própria ANS ao monitorar reajustes coletivos e discutir aperfeiçoamentos regulatórios.

A dor empresarial é concreta: o custo dobra, a folha não mudou, a sinistralidade não é demonstrada, e a empresa é colocada diante de uma cobrança que não consegue auditar. É exatamente nesse cenário que a ação revisional se torna não apenas possível, mas necessária.

Ação revisional de cláusula de reajuste: como estruturar a tese

A solução jurídica mais adequada costuma ser a ação revisional de cláusula de reajuste, com pedidos que podem incluir: exibição dos cálculos atuariais e documentos de sinistralidade, declaração de abusividade do índice aplicado, substituição por percentual razoável, limitação do reajuste a parâmetro compatível com os índices da ANS, restituição ou compensação de valores pagos a maior e, quando necessário, tutela para impedir rescisão contratual por inadimplemento da parcela controvertida.

A tese central deve ser construída em torno de quatro eixos: ausência de teto regulatório não significa ausência de controle judicial; reajuste por sinistralidade exige base atuarial idônea; o ônus de demonstrar essa base recai sobre quem a invoca; e, sem prova suficiente, o reajuste não pode prevalecer no percentual unilateralmente imposto.

Conclusão

Nos planos coletivos, a operadora realmente não está sujeita ao mesmo teto anual da ANS aplicável aos planos individuais e familiares. Mas isso não lhe dá carta branca para impor reajustes de 35%, 40% ou 60% sem transparência, sem memória atuarial e sem prova concreta da sinistralidade. O STJ já reconheceu a validade abstrata do reajuste por sinistralidade, mas também deixou claro que aumentos baseados em cálculos desconhecidos ou sem motivação idônea são revisáveis judicialmente.

Em termos práticos, a tese mais forte é esta: se a operadora não prova a sinistralidade com documentos técnicos claros e auditáveis, o reajuste pode ser afastado ou limitado judicialmente, inclusive com uso dos parâmetros da ANS como referência de razoabilidade. A ação correta, nesse cenário, é a ação revisional de cláusula de reajuste.

FAQ

1. Plano coletivo tem teto de reajuste da ANS?

Não. Diferentemente dos planos individuais e familiares, os coletivos não dependem de autorização prévia da ANS para aplicação do reajuste anual.

2. Reajuste por sinistralidade é sempre válido?

Não. O STJ admite o reajuste por sinistralidade em tese, mas exige base técnico-atuarial idônea e mantém o controle judicial da abusividade.

3. A operadora precisa provar a sinistralidade?

Na prática, sim. A jurisprudência já registrou que a falta de demonstração específica da necessidade do aumento e da extensão dos índices aplicados enfraquece a validade do reajuste.

4. Se a operadora não provar os cálculos, o reajuste pode ser limitado ao índice da ANS?

Não existe regra automática universal, mas os parâmetros da ANS são frequentemente usados como referência de razoabilidade quando o reajuste coletivo é abusivo ou mal demonstrado.

5. Qual ação cabe para discutir esse aumento?

A medida mais comum é a ação revisional de cláusula de reajuste, com pedido de exibição dos cálculos atuariais e revisão do percentual aplicado.

Se o plano coletivo da sua empresa sofreu aumento elevado com justificativa genérica de sinistralidade, o ponto central não é só o percentual. É saber se a operadora consegue provar, com cálculos atuariais claros, o que está cobrando. Sem isso, o reajuste pode ser revisto judicialmente.