Entenda como agir diante da negativa de exames PET-CT ou genéticos pelos planos de saúde e garanta seus direitos.
Você recebeu a indicação médica para realizar exames essenciais, como o PET-CT ou testes genéticos, fundamentais para o diagnóstico ou tratamento de doenças graves. No entanto, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento não consta no Rol da ANS ou que há divergência na indicação médica.
Essa situação é mais comum do que deveria e, muitas vezes, ilegal.
Neste artigo, você vai entender:
Quais são os direitos garantidos por lei em relação a exames de alta complexidade
Quando a negativa do plano é considerada abusiva
Como agir para garantir a cobertura dos exames necessários
Por que os planos de saúde negam exames PET-CT e genéticos?
As operadoras de planos de saúde frequentemente utilizam justificativas como:
Exame não consta no Rol da ANS: Alegam que o procedimento não está listado na cobertura obrigatória.
Divergência na indicação médica: Contestam a necessidade do exame prescrito pelo médico assistente.
Exigência de prescrição por especialista específico: Requerem que apenas determinados especialistas possam solicitar o exame.
Essas práticas contrariam a legislação vigente e os direitos dos pacientes.
O que diz a legislação sobre a cobertura de exames PET-CT e genéticos?
A legislação brasileira garante o acesso a exames essenciais para o diagnóstico e tratamento de doenças. Destacam-se:
Lei nº 9.656/1998: Regulamenta os planos de saúde, obrigando a cobertura de tratamentos e exames necessários para doenças cobertas pelo contrato.
Lei nº 14.454/2022: Determina que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura apenas aos procedimentos listados.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege o consumidor contra práticas abusivas, como a negativa indevida de cobertura.
📌 Importante: A negativa de cobertura com base na ausência do exame no Rol da ANS ou por divergência na indicação médica é considerada abusiva.
✅ O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura dos exames?
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada.
Reúna toda a documentação médica, incluindo:
Prescrição médica detalhada
Relatórios de especialistas
Registre uma reclamação na ANS e no Procon.
Busque orientação jurídica especializada para ingressar com ação judicial, se necessário.
🗂 Checklist para garantir a cobertura dos exames:
📄 Prescrição médica detalhada
📑 Relatórios de especialistas
📋 Comprovação da necessidade do exame
✉️ Negativa formal do plano
🧾 Comprovantes de pagamento (se houver)
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❓ Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar a cobertura do exame PET-CT?
Não. A negativa é considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada.
2. E quanto aos exames genéticos?
A cobertura é obrigatória quando o exame é essencial para o diagnóstico ou tratamento, mesmo que não esteja no Rol da ANS.
3. Posso conseguir uma liminar para realizar o exame?
Sim. A Justiça pode conceder liminar para garantir a realização imediata do exame.
4. E se eu já tiver pago pelo exame?
É possível solicitar o reembolso ao plano de saúde, e, em caso de negativa, ingressar com ação judicial.
5. O que fazer se o plano exigir prescrição por especialista específico?
Essa exigência é considerada abusiva. O médico assistente tem autoridade para prescrever o exame necessário.
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