Descubra como agir diante da negativa de medicamentos pelo plano de saúde, conheça seus direitos e saiba como garantir o tratamento necessário.
Você recebeu a prescrição médica para um medicamento essencial ao seu tratamento, mas o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o remédio não está no rol da ANS, é de uso domiciliar ou possui alto custo.
Essa situação é mais comum do que deveria e, muitas vezes, ilegal.
Neste artigo, você vai entender:
Quais são os direitos garantidos por lei em relação à cobertura de medicamentos
Quando a negativa do plano é considerada abusiva
Como agir para garantir o fornecimento do medicamento necessário
🧠 Por que os planos de saúde negam medicamentos?
As operadoras de planos de saúde frequentemente utilizam justificativas como:
Medicamento não consta no Rol da ANS: Alegam que o tratamento não está listado na cobertura obrigatória.
Uso off-label: Contestam a prescrição médica para uso diferente do aprovado na bula.
Medicamento importado sem registro na ANVISA: Alegam que não podem fornecer medicamentos não registrados.
Uso domiciliar: Alegam que não há cobertura para medicamentos administrados em casa.
Alto custo: Alegam que o medicamento é muito caro e não está previsto no contrato.
Essas práticas contrariam a legislação vigente e os direitos dos pacientes.
📚 O que diz a legislação sobre a cobertura de medicamentos?
A legislação brasileira garante o acesso a tratamentos essenciais, incluindo medicamentos. Destacam-se:
Lei nº 9.656/1998: Regulamenta os planos de saúde, obrigando a cobertura de tratamentos necessários para doenças cobertas pelo contrato.
Lei nº 14.454/2022: Determina que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita a cobertura apenas aos procedimentos listados.
Código de Defesa do Consumidor (CDC): Protege o consumidor contra práticas abusivas, como a negativa indevida de cobertura.
📌 Importante: A negativa de cobertura com base na ausência do medicamento no Rol da ANS, uso off-label, falta de registro na ANVISA, uso domiciliar ou alto custo é considerada abusiva.
✅ O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura do medicamento?
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada.
Reúna toda a documentação médica, incluindo:
Prescrição médica detalhada
Relatórios de especialistas
Registre uma reclamação na ANS e no Procon.
Busque orientação jurídica especializada para ingressar com ação judicial, se necessário.
🗂 Checklist para garantir a cobertura do medicamento:
📄 Prescrição médica detalhada
📑 Relatórios de especialistas
📋 Comprovação da necessidade do medicamento
✉️ Negativa formal do plano
🧾 Comprovantes de pagamento (se houver)
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Negativa de cobertura de medicamentos
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❓ Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar a cobertura de medicamentos de alto custo?
Não. A negativa é considerada abusiva quando há prescrição médica fundamentada.
2. E quanto aos medicamentos off-label?
A cobertura é obrigatória quando o medicamento é essencial para o tratamento, mesmo que seja prescrito para uso diferente do aprovado na bula.
3. Posso conseguir uma liminar para obter o medicamento?
Sim. A Justiça pode conceder liminar para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
4. E se eu já tiver pago pelo medicamento?
É possível solicitar o reembolso ao plano de saúde, e, em caso de negativa, ingressar com ação judicial.
5. O que fazer se o plano alegar que o medicamento não tem registro na ANVISA?
Buscar orientação jurídica para verificar a legalidade da cláusula e, se for o caso, contestá-la judicialmente.
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