Plano de Saúde Negou o Tratamento do seu Filho Autista? Veja seus Direitos, o que Fazer e Como Garantir a Cobertura
Se você é pai, mãe ou responsável por uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), provavelmente já passou por uma das situações abaixo: negativa de terapia ABA, limitação de sessões, cancelamento do plano, reembolso recusado, entre outros. Infelizmente, essas dores são reais e frequentes.
Neste artigo, vamos detalhar as 10 principais dores enfrentadas por pais de autistas, explicar como funciona o direito ao reembolso de planos de saúde, quais documentos devem ser apresentados e responder 5 perguntas frequentes, como carências, urgências e liminares.
🔹 As 10 Maiores Dores Enfrentadas por Pais de Crianças com Autismo (TEA) em Planos de Saúde
| # | Dor | Explicação Detalhada |
|---|---|---|
| 1 | Negativa de Terapias | ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia são negadas mesmo com laudo médico. |
| 2 | Limitação de Sessões | Planos impõem limites mensais não previstos em lei. |
| 3 | Cancelamento do Contrato | Operadoras encerram contratos de forma unilateral, o que é ilegal e discriminatório. |
| 4 | Cobrança Abusiva de Coparticipação | Sessões diárias tornam o tratamento inviável financeiramente. |
| 5 | Demora na Autorização | Exigem prazos e documentações exageradas para liberar sessões básicas. |
| 6 | Troca de Clínica Multidisciplinar por Unidades Fragmentadas | Perda de qualidade e continuidade no cuidado. |
| 7 | Falta de Padronização pela ANS | Cada plano adota critérios diferentes, gerando insegurança. |
| 8 | Judicialização Frequente | Famílias só conseguem acessar direitos através da Justiça. |
| 9 | Falta de Transparência | Informarções são ocultas ou imprecisas sobre coberturas. |
| 10 | Reembolso Negado | Quando a família paga a terapia e o plano nega a restituição. |
💳 Reembolso no Plano de Saúde: Como Funciona e Quando Você Tem Direito
Se o plano de saúde recusou um tratamento urgente ou não possui profissionais credenciados na região, você pode:
- Realizar o atendimento por conta própria;
- Solicitar o reembolso com base no CDC (art. 6º e 14) e jurisprudência do STJ;
- Caso o plano se recuse, é possível entrar com ação judicial com pedido de restituição e dano moral.
Exemplo clássico: cirurgia urgente, sessão ABA indicada por neuropsiquiatra ou atendimento não ofertado na cidade da família.
🗋 Documentação Necessária para Garantir Direitos com o Plano
Ao solicitar atendimento ou reembolso, é fundamental ter:
- 📄 Laudo com CID (preferencialmente de psiquiatra infantil ou neurologista)
- 🔹 Prescrição técnica com especificação de carga horária
- 🔹 Comprovação da negativa formal (e-mail, protocolo, SMS)
- 📅 Notas fiscais dos atendimentos particulares (se houver)
- 📊 Relatórios de evolução das terapias (para continuidade)
👀 Quando o Atendimento é de Urgência e Não Depende de Carência?
Conforme a Lei 9656/98 e a regulamentação da ANS, atendimento de urgência e emergência deve ser garantido mesmo durante a carência, desde que esteja dentro das primeiras 24h de contrato.
Exemplos em TEA:
- Regressão severa de comportamento
- Crise com risco de autoagressão
- Necessidade de internação pediátrica urgente
💬 FAQ: 5 Perguntas Mais Frequentes de Pais de Autistas sobre Planos de Saúde
- O plano é obrigado a cobrir terapia ABA? Sim. Desde que haja prescrição, a ANS exige cobertura integral.
- Preciso esperar a carência acabar para começar o tratamento? Não, em casos de urgência. E a carência total não se aplica às terapias com prescrição médica urgente.
- Posso entrar com ação sem um advogado? Até 20 salários mínimos, sim (Juizado Especial). Mas para liminares urgentes e ações mais robustas, é recomendável contar com um especialista.
- E se o plano cancelar meu contrato? Isso é ilegal se for discriminatório. Cabe pedido de restabelecimento e dano moral.
- Reembolso é sempre garantido? Não. É necessário provar urgência ou falta de rede credenciada. Por isso, documentar tudo é essencial.
🔬 Por que Contratar um Escritório Especializado em TEA e Planos de Saúde?
💼 Atendimento com acolhimento, empatia e agilidade
🔒 Ações estruturadas com base em jurisprudências favoráveis
🔰 Foco em liminares urgentes, reembolsos e restabelecimento de contratos
🏢 Atendimento digital em todo o Brasil
🔔 Não Espere o Plano Negar Outra Vez
👉 Cada dia sem atendimento é um atraso no desenvolvimento do seu filho.
👉 Você tem direitos garantidos em lei. Não aceite a negativa passivamente.
👉 Conte com um time jurídico especializado em autismo e plano de saúde.
