Na ponta do atendimento ao paciente, estão os profissionais e estabelecimentos de saúde. Mas, na prática, quem tem o poder de decidir sobre autorizações, pagamentos e permanência no sistema de saúde suplementar são as operadoras de planos de saúde. Essa assimetria de poder gera uma série de abusos e desafios jurídicos que exigem uma resposta técnica, firme e estratégica.
A seguir, detalhamos como cada problema recorrente pode (e deve) ser combatido com apoio jurídico qualificado, e por que profissionais e clínicas devem tratar isso como questão de sobrevivência.
💸 GLOSAS SISTEMÁTICAS: QUANDO O PROFISSIONAL TRABALHA E NÃO RECEBE
Situação: O profissional executa corretamente o procedimento, mas não recebe. A glosa vem por motivo genérico, erro formal, ou não conformidade subjetiva em auditoria retrospectiva.
Solução jurídica:
- Recurso Administrativo de Glosa com fundamentação técnica e legal;
- Ação de Cobrança ou Monitória para reaver valores devidos;
- Ação Declaratória cumulada com Pedido de Indenização, em casos de glosas reiteradas e infundadas.
🌊 HONORÁRIOS DEFASADOS: O JOGO DESIGUAL DO REAJUSTE
Situação: O valor pago é o mesmo há anos, enquanto o custo de manter a estrutura só aumenta. A operadora se recusa a negociar.
Solução jurídica:
- Notificação Extrajudicial com documentos comprobatórios de defasagem;
- Ação Revisional de Contrato com pedido de reequilíbrio financeiro;
- Mediação ou Arbitragem, se prevista contratualmente.
⚠️ DESACREDITAÇÃO ABUSIVA: CORTE UNILATERAL QUE DESESTABILIZA TUDO
Situação: O profissional é desligado da rede sem aviso efetivo, substituição equivalente ou motivação lícita.
Solução jurídica:
- Ação de Obrigatoriedade de Reintegração c/c Tutela de Urgência;
- Ação Indenizatória por perdas e danos;
- Aponta violação da RN ANS 365/2014 (regras de substituição de rede credenciada).
📏 AUTONOMIA PROFISSIONAL VIOLADA
Situação: O plano interfere diretamente nas condutas do profissional, impõe protocolos, exige trocas de materiais ou restringe prescrições.
Solução jurídica:
- Ação Declaratória de Resguardo da Autonomia Profissional;
- Representação junto aos Conselhos de Classe e à ANS;
- Ação Indenizatória por dano moral e imagem.
🔒 CONTRATOS DE CREDENCIAMENTO ABUSIVOS
Situação: Cláusulas impostas, sem margem de negociação e com disposições que favorecem apenas a operadora.
Solução jurídica:
- Análise jurídica pré-assinatura e parecer técnico sobre riscos;
- Ação Revisional de Contrato com base no CDC e CC;
- Defesa estratégica para anular cláusulas leoninas.
🚧 BUROCRACIA EXCESSIVA QUE ATRAPALHA O ATENDIMENTO
Situação: Atrasos sistemáticos nas autorizações e instabilidade nos sistemas prejudicam a assistência e oneram o administrativo.
Solução jurídica:
- Notificações formais exigindo adequação;
- Representação à ANS;
- Ações coletivas ou via entidades de classe.
🔐 LGPD: SEGURANÇA JURÍDICA E DE DADOS
Situação: Clínicas e hospitais manipulam dados sensíveis e precisam estar em conformidade para evitar sanções.
Solução jurídica:
- Diagnóstico e mapeamento de riscos;
- Políticas de privacidade e contratos de tratamento de dados;
- Nomeação e assessoria do DPO.
🚀 Hora de Sair da Reatividade e Entrar em Ação Estratégica
A relação entre profissionais da saúde e planos de saúde precisa deixar de ser apenas reativa. Cada problema listado acima compromete não apenas a sustentabilidade financeira de clínicas e consultórios, mas também a autonomia e a dignidade do exercício profissional.
A assessoria jurídica especializada oferece caminhos reais, legais e tecnicamente embasados para enfrentar o sistema com estratégia. O que está em jogo é mais do que honorários: é a continuidade do seu atendimento, da sua reputação e do seu futuro profissional.
Para compreender ainda mais sobre os riscos jurídicos enfrentados por quem é credenciado, leia também: Profissionais credenciados em planos de saúde: desafios atuais e soluções com apoio jurídico especializado
