Pacientes com doenças crônicas ou condições graves de saúde enfrentam desafios diários, tanto em termos de qualidade de vida quanto na busca por tratamentos adequados. Infelizmente, muitos também enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, seja para medicamentos, tratamentos ou procedimentos necessários. Este artigo tem como objetivo esclarecer os direitos desses pacientes, detalhar as situações mais comuns de negativa de cobertura e explicar como proceder diante dessas circunstâncias, com base na legislação vigente.
1. Pacientes com Diabetes: Negativa de Cobertura para Insulina e Equipamentos
A negativa de cobertura para insulina, bombas de insulina e outros equipamentos essenciais ao controle do diabetes é uma reclamação comum entre pacientes. A Lei nº 9.656/98 obriga os planos de saúde a cobrir o tratamento de diabetes, incluindo medicamentos e insumos previstos no Rol de Procedimentos da ANS.
Documentos Necessários:
- Relatório médico detalhado.
- Prescrição médica dos medicamentos e equipamentos necessários.
- Negativa formal do plano de saúde.
Providências:
- Solicitar a negativa por escrito.
- Registrar reclamação junto à ANS.
- Buscar apoio jurídico para ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar, visando garantir a cobertura imediata.
2. Pacientes com Insuficiência Renal: Negativa de Cobertura para Diálise e Transplante
A insuficiência renal é uma condição que requer tratamentos constantes, como hemodiálise, e, em muitos casos, transplante renal. A negativa de cobertura desses procedimentos viola o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que garante a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento de doenças listadas no Rol da ANS.
Documentos Necessários:
- Relatório médico.
- Prescrição do tratamento (diálise ou transplante).
- Negativa formal do plano de saúde.
Providências:
- Solicitar a justificativa da negativa por escrito.
- Registrar reclamação na ANS.
- Ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento ou transplante.
3. Pacientes Cardiopatas: Negativa de Cobertura para Cirurgias e Transplantes Complexos
Pacientes com doenças cardíacas graves frequentemente necessitam de procedimentos complexos, como cirurgias de revascularização e transplantes de coração. A negativa de cobertura para esses procedimentos é ilegal, pois fere o direito à saúde assegurado pela Constituição Federal (art. 196) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Documentos Necessários:
- Relatório médico detalhado, indicando a urgência do procedimento.
- Prescrição do tratamento ou cirurgia.
- Negativa formal do plano de saúde.
Providências:
- Solicitar a negativa formal.
- Registrar reclamação na ANS e no Procon.
- Ajuizar ação judicial com pedido de liminar para garantir a realização imediata do procedimento.
4. Pacientes com Artrite Reumatoide: Falta de Cobertura para Medicamentos Biológicos
Os medicamentos biológicos são fundamentais para o tratamento eficaz da artrite reumatoide. No entanto, muitos planos de saúde se recusam a cobrir esses medicamentos, alegando que não estão incluídos no Rol da ANS. Essa prática é abusiva, conforme o art. 51 do CDC, que proíbe a restrição de cobertura quando o medicamento é essencial ao tratamento da doença.
Documentos Necessários:
- Relatório médico.
- Prescrição do medicamento biológico.
- Negativa formal do plano de saúde.
Providências:
- Solicitar a negativa formal.
- Registrar reclamação na ANS.
- Buscar apoio jurídico para ajuizar uma ação com pedido de liminar.
5. Pacientes com Esclerose Múltipla: Negativa de Tratamento com Medicamentos
A esclerose múltipla é uma doença degenerativa que exige tratamento contínuo com medicamentos de alto custo. A negativa de cobertura desses medicamentos viola o direito à saúde e pode ser contestada com base na Lei nº 9.656/98 e no CDC.
Documentos Necessários:
- Relatório médico detalhado.
- Prescrição dos medicamentos.
- Negativa formal do plano de saúde.
Providências:
- Solicitar a negativa por escrito.
- Registrar reclamação na ANS.
- Ingressar com uma ação judicial para assegurar a cobertura do tratamento.
Fundamentação Legal dos Direitos de Pacientes com Doenças Crônicas e Condições Graves
A seguir, apresentamos a base legal que assegura os direitos de pacientes com doenças crônicas e condições graves diante das negativas de cobertura pelos planos de saúde:
1. Direito à Cobertura de Insulina e Equipamentos para Pacientes com Diabetes
- Lei nº 9.656/98: Obriga os planos de saúde a fornecerem medicamentos e insumos necessários ao tratamento de diabetes, desde que estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS.
- Resolução Normativa ANS nº 465/2021: Define os procedimentos e medicamentos obrigatórios de cobertura para diabetes, incluindo insulina e bombas de insulina.
2. Direito à Cobertura de Diálise e Transplante para Pacientes com Insuficiência Renal
- Art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Garante a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento de doenças listadas no Rol de Procedimentos da ANS, incluindo hemodiálise e transplantes.
- Constituição Federal, Art. 196: Estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, aplicável também às operadoras de planos de saúde privadas.
3. Direito à Cobertura de Cirurgias e Transplantes Cardíacos
- Lei nº 9.656/98: Prevê a obrigatoriedade de cobertura para cirurgias e transplantes relacionados a doenças cardíacas.
- Constituição Federal, Art. 196: Garante o direito à saúde e ao acesso universal e igualitário a serviços de saúde.
4. Direito à Cobertura de Medicamentos Biológicos para Artrite Reumatoide
- Art. 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC): Considera abusiva a negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento de doenças cobertas pelo plano.
- Lei nº 9.656/98: Determina que os planos devem garantir os medicamentos prescritos para as doenças listadas no Rol da ANS.
5. Direito à Cobertura de Medicamentos para Esclerose Múltipla
- Lei nº 9.656/98: Estabelece a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos e tratamentos indicados para doenças listadas no Rol da ANS.
- Art. 51 do CDC: Proíbe cláusulas contratuais que restringem direitos fundamentais dos consumidores, como a cobertura de medicamentos indispensáveis ao tratamento de doenças graves.
6. Direito à Manutenção do Plano de Saúde para Pacientes em Tratamento
- Resolução Normativa ANS nº 259/2011: Prevê a obrigatoriedade de continuidade de tratamentos em andamento, mesmo em caso de alteração ou cancelamento de contrato.
- Lei nº 9.656/98, Art. 30: Garante a manutenção do plano de saúde para aposentados e demitidos sem justa causa que contribuíram com o plano durante o período de vínculo empregatício.
Perguntas Frequentes sobre Demandas contra Planos de Saúde para Pacientes com Doenças Crônicas
1. O plano de saúde pode se recusar a fornecer insulina e equipamentos para pacientes com diabetes?
Não. A negativa é ilegal, pois a Lei nº 9.656/98 obriga os planos de saúde a fornecerem os medicamentos e insumos necessários ao tratamento do diabetes, desde que estejam incluídos no Rol da ANS.
2. O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura de hemodiálise?
A negativa pode ser contestada com base no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. O beneficiário deve solicitar a negativa por escrito, registrar reclamação na ANS e, se necessário, ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar.
3. Os planos de saúde são obrigados a cobrir transplantes cardíacos?
Sim. A cobertura de transplantes está prevista na Lei nº 9.656/98 e deve ser garantida pelo plano de saúde. Em caso de negativa, é recomendável buscar assistência jurídica.
4. Medicamentos biológicos para artrite reumatoide devem ser cobertos pelos planos de saúde?
Sim. A negativa de cobertura de medicamentos essenciais ao tratamento é considerada abusiva, conforme o art. 51 do CDC. O paciente pode acionar a ANS e buscar a via judicial.
5. Como proceder diante da negativa de medicamentos para esclerose múltipla?
Solicitar a negativa por escrito, registrar reclamação na ANS e buscar apoio jurídico para ajuizar uma ação judicial com pedido de liminar.
6. A ANS pode obrigar o plano de saúde a cobrir tratamentos negados?
Sim. A ANS tem o papel de regular e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, podendo impor penalidades e obrigar a cobertura de tratamentos negados indevidamente.
7. Qual a importância de um advogado especializado nessas demandas?
Um advogado especializado conhece a legislação e a jurisprudência aplicável, podendo agir de forma rápida e eficaz para garantir o direito do paciente, inclusive com pedidos de liminar para assegurar o tratamento imediato.
Conclusão
Pacientes com doenças crônicas e condições graves de saúde têm direitos assegurados por lei, mas muitas vezes precisam recorrer à justiça para garanti-los. Se você está enfrentando dificuldades com seu plano de saúde, procure um advogado especializado e não permita que negativas indevidas prejudiquem sua saúde.
