Se você já solicitou o reembolso do seu plano de saúde, seguiu todas as orientações do contrato e, mesmo assim, teve o pedido negado, saiba que essa situação é mais comum do que se imagina.
Muitas pessoas enfrentam a desagradável surpresa de ver seus pedidos de reembolso rejeitados, o que pode gerar insegurança e preocupações financeiras.
Neste artigo, vamos abordar o que fazer se o pedido de reembolso for negado pelo plano de saúde, oferecendo orientações sobre como recorrer da decisão, quais documentos são necessários e quais são seus direitos como beneficiário.
Continue lendo e confira!
Direito ao reembolso conforme a Legislação brasileira
O direito ao reembolso pelo plano de saúde é assegurado pela legislação brasileira, especialmente pela Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros de saúde no país.
Segundo a legislação, os beneficiários têm o direito ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, desde que o plano contratado preveja essa possibilidade.
Esse direito é garantido principalmente para casos de urgência ou emergência, quando não há tempo hábil para procurar atendimento dentro da rede do plano.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável por regular o setor, determina que o reembolso deve respeitar os valores de referência estabelecidos pelo contrato, podendo o beneficiário pagar uma diferença caso o valor cobrado pelo profissional ou estabelecimento seja superior ao limite do plano.
Além disso, a ANS estabelece que os prazos para o reembolso sejam respeitados em até 30 dias após a solicitação, caso os documentos estejam corretos e completos.
Motivos comuns para a negativa de reembolso do plano de saúde
É importante destacar que a cobertura para reembolso varia conforme o contrato de cada plano de saúde.
Contudo, listamos as principais situações em que o reembolso pode ser negado e que você pode recorrer. Acompanhe!
1. Atendimento de urgência ou emergência fora da rede credenciada
Em situações em que o beneficiário necessita de atendimento de emergência e não tem acesso rápido à rede credenciada do plano, ele pode buscar atendimento em qualquer estabelecimento de saúde.
Nesses casos, a legislação brasileira permite que o beneficiário solicite o reembolso das despesas, especialmente quando a situação requer intervenção imediata.
2. Inexistência de profissionais ou especialidades na rede credenciada
Quando o plano de saúde não dispõe de determinados profissionais ou especialidades médicas em sua rede credenciada, o beneficiário tem o direito de buscar atendimento fora da rede.
Isso ocorre principalmente em casos de especialidades raras ou em localidades onde a rede é limitada, permitindo que o beneficiário seja reembolsado pelas despesas ao procurar atendimento adequado.
3. Ausência de atendimento em prazo adequado
A legislação define prazos máximos para que o plano de saúde disponibilize atendimento em diversas especialidades.
Se o beneficiário não consegue agendar uma consulta, exame ou tratamento dentro dos prazos estipulados, ele pode optar por realizar o atendimento fora da rede credenciada e solicitar o reembolso das despesas.
4. Necessidade de tratamento com profissional de confiança
Alguns beneficiários preferem continuar o tratamento com um médico específico com quem já têm vínculo, mesmo que este não faça parte da rede do plano.
Em alguns contratos, é permitido que o plano ofereça reembolso parcial para consultas ou tratamentos realizados com médicos de fora da rede credenciada.
5. Exclusividade de equipamentos ou procedimentos específicos
Em alguns casos, o beneficiário pode precisar de um equipamento ou procedimento que não é disponibilizado pela rede credenciada.
Nesse contexto, o beneficiário pode realizar o procedimento em um local fora da rede e solicitar o reembolso, caso o equipamento ou procedimento seja essencial para o tratamento.
Vale ressaltar que, esses motivos variam de acordo com o contrato e as especificações de cada plano de saúde, e o beneficiário deve estar atento aos detalhes contratuais e às normas da ANS para entender o que pode ser solicitado como reembolso.
Como recorrer de uma negativa de reembolso no plano de saúde?
Se o seu pedido de reembolso do plano de saúde foi negado, em primeiro lugar, analise cuidadosamente o contrato, prestando atenção às cláusulas que tratam dessa questão.
Em seguida, verifique se a negativa da operadora está de acordo com o que está previsto no contrato e siga esses passos:
1. Reúna documentação completa
Organize todos os documentos necessários, incluindo notas fiscais, recibos, relatório médico, pedido do reembolso e qualquer outra comprovação do atendimento fora da rede credenciada. Essa documentação é essencial para justificar o pedido.
2. Faça uma solicitação formal de reconsideração
Envie ao plano de saúde um pedido formal de reconsideração. Explique o motivo pelo qual você acredita que a negativa foi indevida, anexando toda a documentação de suporte. Enviar a solicitação por meio de canais oficiais do plano, como e-mail ou atendimento online, garante um registro do pedido.
3. Registre uma reclamação na ANS, se necessário
Se o plano de saúde mantiver a negativa, registre uma reclamação na ANS pelo site ou telefone. A ANS pode intermediar o caso e verificar se houve descumprimento de direitos previstos na legislação.
Quando procurar um advogado especialista em ação contra plano de saúde?
Ter a assessoria de um advogado especialista em ações contra planos de saúde é fundamental para garantir os seus direitos, especialmente em casos de reembolso de plano de saúde negado.
Um profissional qualificado nessa área jurídica possui um profundo conhecimento da legislação que regulamenta o setor e está familiarizado com as práticas e normas das operadoras.
Isso significa que ele pode analisar o seu contrato com atenção, identificar cláusulas que podem ter sido violadas e orientar sobre as melhores estratégias para contestar a negativa.
Assim, no caso de reembolso de plano de saúde negado, um advogado pode intervir em sua defesa, buscando uma solução amigável ou, se necessário, entrando com uma ação judicial para assegurar que seus direitos sejam respeitados.
Se você está passando pela situação de ter o reembolso do plano de saúde negado, não perca tempo! Fale agora mesmo com um dos nossos advogados especialistas em ações contra planos de saúde.
