Descubra quais são os procedimentos mais negados pelos planos de saúde e saiba como agir com base na lei. Entenda seus direitos e busque ajuda jurídica!
A dor de quem precisa e não é atendido
Você paga seu plano de saúde em dia, mas na hora que mais precisa, recebe um sonoro “procedimento negado”. Se essa situação te parece familiar, você não está sozinho. A negativa de cobertura é uma das principais reclamações registradas nos órgãos de defesa do consumidor e na ANS.
Neste artigo, listamos os 10 procedimentos mais negados pelos planos de saúde, explicamos por que isso acontece e, principalmente, o que você pode fazer para resolver, incluindo os passos administrativos e quando buscar apoio jurídico especializado.
🔟 Quais são os procedimentos mais negados pelos planos de saúde?
Com base em dados da ANS, Procon e ações judiciais, os procedimentos a seguir lideram as negativas:
1. Cirurgia Bariátrica e Reparadora Pós-Bariátrica
Negada quando não atendem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS ou são consideradas estéticas.
Como agir:
Solicite ao médico um relatório detalhado, explicando o caráter funcional da cirurgia.
Junte exames e laudos que reforcem a indicação.
Peça a negativa formal e protocole a reclamação no SAC da operadora e na ANS.
Consulte um advogado especialista para ação judicial, se necessário.
2. Terapias Especiais (psicologia, fono, TO, fisioterapia)
Negativas comuns por “excesso de sessões” ou método “fora do rol da ANS” (ex: ABA para autismo).
Como agir:
Reúna relatórios e prescrições médicas com justificativas técnicas.
Guarde a negativa formal.
Exija por escrito a rede credenciada com profissionais da área.
Se o plano não oferecer, cabe ação judicial com pedido de liminar.
3. Exames de Alta Complexidade (PET-CT, genéticos)
Recusados por “não constarem no rol” ou “falta de previsão para a indicação específica”.
Como agir:
Exija parecer médico com urgência ou risco associado à demora.
Peça a negativa por escrito.
Protocole na ANS e busque advogado com experiência em ações com pedido de tutela de urgência.
4. Materiais Cirúrgicos Especiais e Próteses (OPMEs)
Problemas com marca, importação ou tipo de material.
Como agir:
Solicite ao cirurgião a justificativa técnica para o uso do material.
Documente a recusa com protocolo.
Leve o caso a um advogado, pois a negativa pode configurar prática abusiva.
5. Procedimentos Odontológicos Complexos
Implantes, ortodontia e próteses são recusados em planos sem cobertura odontológica ampliada.
Como agir:
Revise o contrato do plano.
Confirme se há cobertura odontológica e qual o limite dela.
Se houver previsão contratual, a negativa pode ser ilegal — ação judicial é possível.
6. Cirurgias Plásticas com Finalidade Reparadora
Frequentemente negadas sob o argumento de serem “estéticas”.
Como agir:
Junte laudos médicos que comprovem deformidades, sequelas ou prejuízo funcional.
Negativas com base apenas em “estética” podem ser derrubadas judicialmente.
7. Tratamentos para Autismo (TEA)
Apesar dos avanços no rol da ANS, ainda há resistência a métodos específicos ou carga horária intensiva.
Como agir:
Solicite relatório com recomendação médica específica (ex: 40h de ABA).
Registre e documente a negativa.
Busque apoio jurídico especializado, pois há jurisprudência favorável à cobertura ampla.
8. Internação Fora da Rede (Hospitais de Livre Escolha)
Negadas por falta de previsão contratual ou reembolso parcial.
Como agir:
Em casos de urgência, o reembolso integral pode ser exigido judicialmente.
Guarde todos os comprovantes de atendimento e despesas.
Registre reclamação na ANS e Procon.
9. Tratamentos Considerados “Experimentais”
Alegação de que o procedimento “não possui eficácia comprovada”.
Como agir:
Busque estudos, diretrizes médicas e relatórios do especialista responsável.
Se houver recomendação médica e urgência, a justiça pode obrigar o custeio.
Importante: a ANS pode ser acionada como órgão regulador.
10. Transplantes e Medicamentos Imunossupressores
Recusados por alto custo ou por não estarem na lista da operadora.
Como agir:
Solicite laudos médicos indicando o risco de rejeição sem os medicamentos.
Documente a negativa e entre com ação judicial com pedido liminar.
📋 O que fazer após a negativa? Passo a passo:
Peça a negativa por escrito, com o motivo técnico.
Solicite laudos e relatórios médicos detalhados, com CID e urgência.
Registre reclamação na ANS: Fale Conosco ANS
Procure o atendimento SAC e exija protocolo do atendimento.
Guarde toda a documentação, notas fiscais, exames, receitas.
Busque um escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde.
❓ Perguntas Frequentes (FAQ)
Planos podem negar tratamento fora do Rol da ANS?
Sim, mas essa negativa pode ser contestada judicialmente, principalmente com respaldo médico.
É preciso esgotar as tentativas com o plano antes de ir à justiça?
Não necessariamente. A urgência e o risco à saúde podem justificar o pedido direto à justiça.
Liminar funciona nesses casos?
Sim, especialmente quando há risco de agravamento da saúde ou urgência comprovada.
Posso processar o plano por danos morais?
Sim, especialmente se a negativa causar agravamento do quadro clínico ou sofrimento evitável.
⚖️ Quando procurar ajuda jurídica?
Se você já tentou o canal administrativo e ainda assim teve o procedimento negado, o apoio jurídico pode ser decisivo. Escritórios especializados têm experiência em obter liminares rápidas e indenizações por danos morais, quando cabível.
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