Negativa de Cobertura: O que Fazer contra o Plano de Saúde
Seu plano de saúde recusou atendimento? Entenda seus direitos, como contestar a negativa e quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos.
Você pagou anos por um plano de saúde, mas quando mais precisou, ele simplesmente negou o tratamento que seu médico recomendou? Essa situação é mais comum do que deveria, e o pior: muitos consumidores não sabem que essa negativa pode ser ilegal.
A boa notícia é que o Direito do Consumidor e a jurisprudência dos tribunais brasileiros estão do seu lado. Este artigo vai te mostrar de forma clara, objetiva e atualizada:
Quais são os seus direitos como paciente
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir
Como você pode contestar a negativa
E por que procurar um advogado especializado pode mudar completamente o rumo da sua situação
Se você ou alguém próximo está enfrentando essa dificuldade, leia até o final — pode ser o passo que faltava para garantir seu tratamento com dignidade.
⚖️ Negativa de Cobertura: É Legal? Quando é Abusiva?
A negativa de cobertura só é permitida em hipóteses muito específicas, previstas no contrato e reguladas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, muitas operadoras extrapolam os limites legais e recusam tratamentos que deveriam ser autorizados, como:
Cirurgias urgentes
Internações
Tratamentos oncológicos
Medicamentos de alto custo
A recusa de cobertura baseada apenas em cláusulas genéricas ou “fora do rol da ANS” costuma ser considerada abusiva pela Justiça.
📌 Exemplo real:
Em 2023, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um plano de saúde a custear um medicamento fora do rol da ANS e ainda pagar indenização por danos morais de R$ 15 mil, por colocar a vida do paciente em risco.
📜 Quais são os direitos do consumidor em caso de negativa de cobertura?
Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), você tem o direito de:
Ser informado de forma clara e por escrito sobre os motivos da negativa
Solicitar reanálise do pedido
Contestar judicialmente a recusa
Obter tutela de urgência (liminar) para que o tratamento seja imediatamente iniciado
Receber indenização por danos morais em caso de sofrimento injustificado
📌 Atenção:
Mesmo que o procedimento não esteja no Rol da ANS, ele pode ser exigido judicialmente com base em prescrição médica fundamentada.
🩺 Quais tratamentos os planos de saúde são obrigados a cobrir?
A cobertura obrigatória é baseada no chamado Rol de Procedimentos da ANS, atualizado periodicamente. Entre os tratamentos obrigatórios estão:
🔹 Internações hospitalares
Com ou sem urgência, inclusive em UTI.
🔹 Cirurgias e exames complexos
Incluindo tomografias, ressonâncias, cateterismos, entre outros.
🔹 Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
Tratamentos oncológicos estão entre os que mais geram negativa — e os tribunais têm sido firmes em garantir o direito do paciente.
🔹 Medicamentos de uso domiciliar
Se forem parte do tratamento principal e tiverem prescrição médica adequada, a Justiça tem reconhecido a obrigação de fornecimento, mesmo fora do rol da ANS.
🧭 Como contestar uma negativa de cobertura? Passo a passo jurídico
✅ Passo 1 – Solicite a negativa por escrito
A operadora tem obrigação legal de fornecer a justificativa formal da recusa.
✅ Passo 2 – Guarde todos os documentos
Prescrição médica, exames, laudos, e-mails, número de protocolo — tudo é prova importante.
✅ Passo 3 – Registre reclamação na ANS
A denúncia pode ser feita pela central 0800 701 9656 ou no site da ANS.
✅ Passo 4 – Procure um advogado especializado
Um advogado pode ingressar com uma ação com pedido de liminar, garantindo a cobertura em poucos dias.
🔍 Bloco de Destaque: Checklist Rápido
❓ Meu plano pode negar cobertura?
| Situação | Pode Negar? | Observações |
|---|---|---|
| Cirurgia de urgência | ❌ Não | Direito garantido |
| Medicamento fora do rol | ❌ Não | Se houver prescrição |
| Exame de alta complexidade | ❌ Não | Obrigação contratual |
| Tratamento experimental | ✅ Em alguns casos | Avaliar caso a caso |
| Tratamento estético | ✅ Sim | Não é obrigação |
🧠 FAQ – Perguntas Frequentes sobre Negativa de Cobertura
🔹 O plano de saúde pode negar cobertura de cirurgia de emergência?
Não. A negativa nesse caso é considerada abusiva e ilegal.
🔹 Se o medicamento não está no Rol da ANS, o plano pode recusar?
Não necessariamente. Com prescrição médica fundamentada, é possível obrigar judicialmente o plano a cobrir.
🔹 Posso processar o plano por danos morais?
Sim. Se houve sofrimento, agravamento de saúde ou constrangimento indevido, a indenização é viável e frequente.
🔹 A Justiça costuma decidir a favor do paciente?
Sim. A jurisprudência majoritária entende que o plano de saúde não pode substituir a decisão médica.
🔹 Como conseguir liminar para liberar o tratamento?
Com o auxílio de um advogado, a liminar pode ser solicitada em menos de 24 horas, garantindo atendimento imediato.
📢 Chamada para Ação (CTA):
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