Os departamentos de Recursos Humanos têm enfrentado um cenário cada vez mais complexo na gestão de planos de saúde empresariais, coletivos por adesão ou empresariais puros. A alta judicialização da saúde suplementar, aliada à assimetria contratual e à concentração das operadoras, coloca empresas, sindicatos e associações diante de desafios que vão muito além da administração tradicional de benefícios.
Neste artigo, abordamos os principais problemas enfrentados e apresentamos as providências jurídicas cabíveis com base na legislação vigente (Lei 9.656/98, resoluções da ANS, Código Civil, CDC, e jurisprudência atualizada), conectando estratégias preventivas e contenciosas para gestão eficaz dos contratos coletivos de saúde.
1. 💸 Aumentos Abusivos por Sinistralidade
Contexto: Os contratos coletivos com 30 ou mais vidas não estão sujeitos ao teto de reajuste fixado pela ANS, o que confere ampla margem para as operadoras aplicarem reajustes por sinistralidade sem critérios uniformes. Muitas vezes, os reajustes superam 20% ao ano.
Base Legal: Lei 9.656/98, arts. 15 e 16, e RN ANS nº 195/2009.
Providências:
- Auditoria atuarial para identificar inconsistências no cálculo;
- Notificação com pedido de reavaliação conforme equilíbrio econômico-financeiro do contrato;
- Ação revisional com pedido liminar de suspensão de reajuste abusivo;
- Pedido de tutela de urgência com base em precedentes do STJ e TJ’s estaduais.
2. 🔒 Ausência de Transparência nos Critérios de Reajuste
Problema: O plano aplica aumentos e não apresenta os dados de sinistralidade nem as notas técnicas atuariais exigidas por norma.
Base Legal: RN ANS 565/2022 e RN 171/2008.
Providência:
- Requisição formal das notas técnicas e sinistros registrados;
- Representação à ANS (ouvidoria e NIP);
- Possibilidade de ação civil para transparência contratual e revisão com base no art. 421-A do Código Civil.
3. ⚠️ Restrição Ilegal de Inclusão de Dependentes
Problema: Planos que negam inclusão de filhos após maioridade civil, dependentes com deficiência ou uniões estáveis.
Base Legal: Lei 9.656/98, art. 12, incisos I a IV; CDC, art. 39, V.
Providência:
- Pedido de inclusão com fundamento em jurisprudência protetiva;
- Representação à ANS e eventual Mandado de Segurança para inclusão urgente.
4. 🏋️ Recusa de Procedimentos Cobertos
Problema: Operadoras negam exames, tratamentos, internações sob alegacão de exclusão contratual ou não previsão no rol da ANS.
Atualização Legal: Lei 14.454/2022 – caráter exemplificativo do Rol da ANS.
Providência:
- Ação com tutela antecipada baseada na lei e jurisprudência do STJ;
- Reforço contratual e compliance assistencial com a operadora.
5. 🚧 Exclusão Indevida durante Períodos Protegidos
Problema: Afastamento por auxílio-doença ou licença maternidade não justifica a exclusão.
Base Legal: Lei 9.656/98, art. 30 e 31.
Providência:
- Pedido administrativo com base em estabilidade regulatória;
- Ação judicial para manutenção e eventuais danos morais.
6. 🤟 Negativa de Reembolso e Glosas Indevidas
Problema: Reembolsos negados ou reduzidos arbitrariamente.
Providência:
- Ação de cobrança cumulada com danos;
- Reforço contratual de cláusulas de reembolso e fiscalização interna de valores.
7. 🌐 Barreiras à Portabilidade de Planos
Problema: Migração entre operadoras gera novas carências e recusa de portabilidade.
Base Legal: RN ANS 438/2018.
Providência:
- Pedido fundamentado com protocolos e prazos;
- Representação formal à ANS;
- Ação para obrigar a portabilidade com preservação de direitos adquiridos.
8. 🚫 Falta de Assistência em Casos de Alta Complexidade
Problema: Negativas de procedimentos complexos como home care, medicamentos de alto custo e internações prolongadas.
Solução:
- Inclusão de cobertura contratual ampliada;
- Ações com base no direito à vida e dignidade (CF, art. 6º e 196).
9. 🤝 Contratos com Cláusulas Onerosas e Desfavoráveis
Providência:
- Parecer jurídico com foco em reequilíbrio e mitigamento de riscos;
- Ação revisional com base em desequilíbrio contratual e boa-fé objetiva (art. 421 CC).
10. 🚀 Concentração de Mercado e Redução da Concorrência
Consequência: Poder excessivo das grandes operadoras fragiliza o contratante.
Providência:
- Ação coletiva via sindicatos ou associações;
- Criação de redes autogeridas ou cooperativas com suporte legal.
📊 Conclusão: Gestão Inteligente de Planos Coletivos Começa com Estratégia Jurídica
A solução não está apenas em negociar preço ou trocar de operadora, mas sim em estruturar a relação contratual com respaldo técnico e jurídico.
Com assessoria jurídica especializada em saúde suplementar, é possível:
- Reduzir reajustes abusivos;
- Garantir cobertura para situações sensíveis;
- Blindar a empresa contra passivos trabalhistas e contratuais.
RH estratégico exige um novo nível de conhecimento e ação proativa. Busque suporte jurídico para garantir previsibilidade, segurança e sustentabilidade ao plano de saúde da sua empresa
