Quando um paciente contrata um plano de saúde, espera que suas necessidades médicas sejam atendidas com eficiência e respeito. No entanto, as negativas de atendimento por parte das operadoras, seja por ação (negativa explícita) ou omissão (demora excessiva ou falta de resposta) , são problemas recorrentes. Essas práticas não apenas geram frustração, mas também podem colocar a saúde e a vida do paciente em risco.
Neste artigo, vamos explicar como identificar essas negativas, seus direitos conforme o CDC (Código de Defesa do Consumidor) e a Súmula 608 do STJ , e quais ações você pode tomar para protegê-lo.
As Formas de Negativa de Atendimento
As negativas podem ocorrer de duas maneiras principais:
1. Negativa por Ação (Explícita)
Acontece quando a operadora nega diretamente a cobertura do procedimento ou tratamento solicitado. Geralmente, é acompanhado de uma justificativa por escrito, como:
- Alegação de que o procedimento não está sob controle da ANS.
- Exclusão de cobertura por cláusulas contratuais abusivas.
- Falta de cumprimento de períodos de carência.
O que fazer?
- Solicitar uma negativa por escrito, pois é fundamental para fundamentar uma reclamação ou ação judicial.
- Certifique-se de que a justificativa seja específica e específica.
2. Negativa por Omissão
Essa forma de negativa é mais sutil e ocorre quando a operadora simplesmente não responde ao pedido do paciente dentro de um prazo razoável. Exemplos:
- Demora excessivamente para autorizar exames ou cirurgias.
- Falha em fornecer informações claras sobre cobertura e procedimentos.
O que fazer?
- Registre todas as tentativas de contato, incluindo protocolos de atendimento.
- Identifique os prazos legais aplicáveis para cada tipo de solicitação (consultar a Súmula 608 do STJ ).
Direitos do Consumidor e a Súmula 608 do STJ
O que diz a Súmula 608 do STJ?
A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que “uma operadora de plano de saúde pode ser responsabilizada pela recusa de inadimplência de cobertura contratual , sendo irrelevante o fato do procedimento solicitado não constar do rol de procedimentos da ANS”.
Isso significa que:
- Procedimentos indispensáveis para a saúde do paciente não podem ser negados, mesmo que não façam parte do papel da ANS, desde que indicados pelo médico assistente.
- A operadora deve priorizar a preservação da vida e da saúde, acima das formalidades contratuais.
Proteção pelo Código de Defesa do Consumidor
O CDC garante que o paciente, na condição do consumidor, tem direito a:
- Clareza e transparência nas informações sobre cobertura contratual (art. 6º).
- Proibição de cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais (art. 51).
- Responsabilidade da operadora por falhas na prestação do serviço (art. 14).
Como identificar e provar a negativa de atendimento
Documentos Importantes
- Negativo por escrito, fornecido pela operadora.
- Protocolos de atendimento e transferências realizadas.
- Relatórios e laudos médicos detalhando a necessidade do procedimento.
- Cláusulas contratuais do plano.
Ações Práticas
- Cadastre Tudo : Anote dados, horários e protocolos de atendimento.
- Peça Laudos Médicos : Solicite ao médico assistente um relatório detalhado da necessidade do procedimento.
- Consulte um Advogado : Especialistas em Direito da Saúde podem orientar sobre como acionar a operadora.
- Reclame no Procon e na ANS : Esses órgãos são canais administrativos que podem iniciar a operadora para atender suas demandas.
A Importância de Agir Rapidamente
Negativas de atendimento podem ter consequências graves, especialmente em casos que envolvem urgência médica. O CDC garante que, em situações de emergência, a cobertura deve ser imediata. Além disso, a Justiça tem se concedido favoravelmente aos liminares que obrigam as operadoras a realizarem os procedimentos negados.
Como o Escritório Gutemberg Amorim Pode Ajudar
Nosso escritório é especializado em casos de negativas de planos de saúde. Oferecemos:
- Análise detalhada da sua situação.
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Perguntas Frequentes
- O que fazer se a operadora negar um procedimento?
- Solicite uma negativa por escrito, reúna os laudos médicos e procure assistência jurídica.
- E se a operadora alegou que o procedimento não está rolando na ANS?
- A Súmula 608 do STJ garante que procedimentos indispensáveis, mesmo fora do rol, não podem ser negados.
- Posso processar a operadora por demora?
- Sim. A omissão pode ser considerada negativa implícita, permitindo ações judiciais para demanda atendimento.
- Quais documentos são necessários para acionar a Justiça?
- Negativa por escrito, laudos médicos, contratos e registros de pesquisas de contato.
- Quanto tempo demora para resolver um caso judicial?
- Dependendo do caso, mas as ações de saúde frequentemente tomam decisões liminares rápidas devido à urgência.
Conclusão
A negativa de atendimento por operadoras de planos de saúde, seja por ação ou omissão, é uma prática abusiva que pode ser combatida com as ferramentas jurídicas adequadas. Entender seus direitos e agir rapidamente é essencial para garantir o tratamento necessário.
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