O plano de saúde é um seguro que você contrata para garantir um atendimento de qualidade e sem dificuldade ao precisar da orientação de um profissional da saúde.
Entretanto, muitas empresas responsáveis por administrar esses planos tomam decisões que ferem o direito do beneficiário, indo diretamente contra as regulações da Lei 9656/98 (conhecida como Lei dos Planos de Saúde) e outras regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Conhecer seus direitos é a forma mais eficaz de identificar uma situação abusiva e reagir junto às instituições de defesa do consumidor. Pensando nisso, listamos 5 práticas abusivas comumente cometidas por operadoras de plano de saúde e que ferem seus direitos. Confira a seguir!
1 – Negativa do plano de saúde de cobertura de procedimento, medicamento ou prótese
Negativa é a recusa do plano em custear despesas médicas, como procedimentos, medicamentos, órteses e/ou próteses. É mais comum em situações em que a cobertura é de alto custo, como em casos de medicamentos importados ou cirurgias. Em grande parte das vezes, este tipo de negativa é abusiva.
Uma recomendação importante é solicitar que seu médico descreva minuciosamente o motivo de seu procedimento, medicamento ou prótese ser necessário, pois a Justiça entende que quem decide o que é importante para o seu tratamento é este profissional, não o plano de saúde.
Entretanto, vale mencionar que cada caso possui suas individualidades. Para entender se sua negativa realmente foi abusiva, é importante contar com a orientação de um profissional.
Se você acha que foi vítima de uma negativa abusiva, converse comigo no WhatsApp. Juntos, podemos analisar sua situação e definir as melhores opções para lutar por seus direitos.
2 – Negativa de reembolso
Os planos de saúde possuem uma rede referenciada, mas é possível que ocorram situações em que você precise buscar um profissional fora da lista de parceiros da sua operadora. Quando isso ocorre, é possível pedir reembolso das suas despesas se o seu caso se enquadrar em uma dessas três situações:
- Casos de urgência ou emergência: são considerados aqueles que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;
- Cobertura regional ou nacional: quando não há um profissional ou estrutura necessária disponível na região em que o associado se encontra;
- Cobertura local: quando a rede referenciada se recusa ou não pode atender o beneficiário, ou o paciente não consegue ter acesso ao médico, clínica ou hospital parceiro da operadora.
Se você passou por uma dessas situações, preencheu o formulário de reembolso com todos os documentos necessários para provar o ocorrido, e mesmo assim precisou lidar com uma negativa, você pode estar passando por uma situação abusiva.
Para entender melhor como funcionam as regras para casos de reembolso, confira o outro artigo que preparamos sobre o assunto.
3 – Exigência de prazo de carência extensivo ou alegação de carência em caso de urgência e emergência
A lei é muito clara sobre os prazos máximos de carência. São eles:
- Urgência e emergência: 24 horas;
- Parto a termo: 300 dias;
- Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias): 180 dias.
Se o seu plano de saúde exige um período de carência maior que o definido por lei, ou nega cobertura em caso de urgência e emergência por cumprimento do período, há dano ao seu direito e você deve procurar auxílio jurídico!
4 – Suspensão de atendimento por atraso no pagamento da mensalidade
A Lei 9.656/98, em seu artigo 13, prevê a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato apenas nas hipóteses de fraude ou inadimplência por período superior a 60 dias. E se houver atraso no pagamento das mensalidades, as operadoras devem notificar o consumidor antes de suspender o benefício.
Se você teve atendimento negado por atrasar o pagamento da mensalidade em um período menor que o estabelecido, ou não foi notificado da suspensão, pode procurar as instituições do sistema de justiça para garantir que seu direito seja respeitado.
5 – Limitação de tempo de internação
Como mencionamos anteriormente, a Justiça entende que quem decide o que é importante para o seu tratamento é o médico, não o plano de saúde. Isso significa que seu tempo de internação não pode ser limitado pela operadora, mesmo que exista um termo estabelecendo isso em contrato.
Isso é reforçado pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que determina que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Portanto, se seu tempo de internação foi limitado pelo plano de saúde, você pode recorrer junto aos órgãos competentes.
O que eu devo fazer se sofri uma prática abusiva por parte do plano de saúde?
Práticas abusivas são um desrespeito aos seus direitos e à legislação brasileira. Ao se deparar com esse tipo de situação você pode entrar em contato com a ouvidoria da empresa para tentar resolver de forma rápida e amigável. Mas, caso a operadora insista na prática abusiva, é possível questionar a decisão judicialmente.
Você pode buscar o auxílio de instituições que defendem os interesses do consumidor, como o Programa de Defesa do Consumidor (Procon) de sua região, bem como registrar uma reclamação nos canais da ANS.
Em momentos assim, contar com um advogado especialista em Direito da Saúde também é de grande ajuda, pois o profissional pode te representar junto aos órgãos de justiça para combater eventuais abusos cometidos pela operadora do plano de saúde.
Com anos de experiência e expertise nesta área do direito, posso te ajudar a analisar o caso e lutar para que seus direitos sejam respeitados e seus danos minimizados.
Juntos, podemos analisar toda a situação que você está enfrentando, o contrato de seu plano de saúde, a regulação dos órgãos competentes e assim lutarmos por sua ação de reembolso de despesas médicas. Lido com práticas abusivas por parte de operadoras de planos de saúde há muitos anos e entendo todos os danos que podem causar, sejam físicos, psicológicos ou financeiros.
Para agilizar nosso atendimento, peço apenas que tenha alguns documentos em mãos:
- Documentos pessoais: RG e CPF;
- Comprovante de endereço atualizado dos últimos 3 meses (no nome do beneficiário);
- Carteira de Trabalho;
- Cópia do histórico financeiro de pagamento das mensalidades;
- Cópia do contrato do plano de saúde e aditivos contratuais (se tiver);
- Protocolos de ligações, registros telefônicos, e-mails, conversas de WhatsApp;
- Negativa dada pela operadora do plano ou empresa em que trabalhava (por escrito ou e-mail);
- Demais documentações que possam contribuir com o caso.
Tudo pronto? Então é só me chamar no WhatsApp.
