🧩 Meu filho é autista e o plano limita as terapias: posso exigir a cobertura completa?
💙 Quando o plano de saúde limita as terapias do seu filho, é hora de agir
Para famílias que convivem com o diagnóstico de autismo (TEA), a rotina é desafiadora — e o tratamento é multidisciplinar, contínuo e essencial.
Mas infelizmente, muitos planos de saúde ainda:
Limitam o número de sessões terapêuticas
Demoram ou dificultam autorizações
Negam reembolsos
Alegam indisponibilidade de profissionais
E, em casos extremos, cancelam contratos de forma discriminatória
Se você está vivendo isso, saiba que essas práticas podem ser ilegais, e a Justiça tem garantido o acesso integral às terapias para crianças autistas.
⚖️ O que diz a lei sobre a cobertura de terapias para TEA?
📌 Lei nº 12.764/2012 – Lei Berenice Piana:
Reconhece o autismo como pessoa com deficiência e garante acesso integral à saúde, educação e inclusão.
📌 Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98):
Prevê cobertura obrigatória de tratamento multiprofissional e respeita a prescrição médica individualizada.
📌 Resoluções da ANS (como RN 539/2022):
Determinou a cobertura obrigatória e ilimitada das terapias indicadas para TEA, como:
ABA (Análise do Comportamento Aplicada)
Fonoaudiologia
Terapia Ocupacional
Psicologia
Psicopedagogia (quando relacionada à saúde)
👉 Ou seja: não pode haver limitação arbitrária de sessões. A frequência deve seguir a prescrição médica ou da equipe terapêutica.
🚫 Práticas abusivas comuns — e como combatê-las
1. Limitação de sessões terapêuticas
Mesmo com a nova regra da ANS, muitos planos ainda impõem limites, como “20 sessões por ano”.
✅ Isso é ilegal. A quantidade deve seguir o que for prescrito pelos profissionais de saúde.
2. Glosas (recusa de pagamento) de sessões já feitas
Muitas famílias recebem a aprovação e, mesmo assim, sofrem glosas (recusa do reembolso) com justificativas burocráticas.
⚠️ Isso prejudica a continuidade do tratamento e pode ser contestado judicialmente.
3. Rede credenciada insuficiente ou inexistente
Se o plano não oferece terapeutas especializados em TEA na sua região, você tem direito de:
Buscar atendimento fora da rede
E exigir reembolso integral
📌 Importante: tenha um relatório detalhado do médico ou terapeuta assistente justificando:
O tipo de terapia
A frequência
A urgência
A falta de profissional capacitado na rede
4. Burocracia para autorizar sessões
Demora na liberação, necessidade de autorizações repetidas ou exigência de laudos constantes são barreiras indevidas.
👩⚖️ A Justiça entende que isso fere o direito à saúde e continuidade terapêutica, especialmente em casos de TEA.
🛑 Cancelaram o plano do seu filho com TEA? Isso é ilegal
O cancelamento unilateral do contrato, especialmente após uso intenso do plano por crianças com TEA, é considerado discriminação e abuso de direito.
✅ A jurisprudência tem determinado:
Reintegração imediata
Indenização por danos morais
Multas por prática discriminatória
💰 Coparticipação abusiva inviabiliza o tratamento? Você pode contestar
Alguns planos cobram coparticipações altíssimas por sessão, o que torna o tratamento inviável financeiramente.
⚠️ A Justiça entende que esse modelo é abusivo em casos de TEA, e em diversas decisões, a coparticipação é suspensa judicialmente para garantir acesso à saúde.
🧠 E se o tratamento envolver terapias ou medicamentos inovadores?
Tratamentos como:
Cannabis medicinal
Terapias assistidas por animais
Novas abordagens comportamentais
ainda podem ser negados, especialmente por estarem fora do rol da ANS.
📌 Contudo, o STJ já decidiu que o rol é exemplificativo — ou seja, não pode limitar tratamentos médicos quando há prescrição e necessidade comprovada.
📌 Como agir diante da negativa ou limitação do plano?
✅ Passo a passo:
Peça a negativa por escrito
Reúna documentos e prescrições
Tenha relatórios detalhados dos terapeutas
Busque um advogado especialista em direito à saúde
Entre com ação judicial com pedido de liminar, se necessário
👉 Muitas famílias conseguem decisões em menos de 48h, garantindo:
Continuidade do tratamento
Reembolso de sessões
Suspensão de coparticipação
Cobertura integral conforme indicação médica
🧭 Passo a passo: o que fazer diante da limitação ou negativa do plano de saúde?
Antes de partir para a via judicial, é muito importante registrar e documentar todos os passos administrativos com o plano de saúde. Isso mostra que você tentou resolver o problema de forma pacífica e fortalece sua posição em caso de ação na Justiça.
✅ 1. Faça a reclamação diretamente com o plano (SAC ou ouvidoria)
Entre em contato com o SAC da operadora ou, preferencialmente, com a ouvidoria (que tem dever de resposta formal).
Descreva o caso detalhadamente
Anexe a prescrição das terapias e os laudos médicos
Solicite protocolo de atendimento (guarde esse número!)
📌 Prazo legal de resposta da ouvidoria: até 7 dias úteis
⚠️ Importante:
Se você ligar para o SAC, peça que a solicitação também seja registrada na ouvidoria, pois só a ouvidoria tem obrigação formal de te responder por escrito.
✅ 2. Aguarde o retorno dentro do prazo — e registre a resposta
Se houver resposta negativa: guarde o documento ou e-mail
Se não houver resposta dentro do prazo: isso é descumprimento da Resolução da ANS
Você já terá em mãos a prova de que tentou resolver administrativamente, o que é fundamental na próxima etapa.
✅ 3. Faça a reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, e você pode fazer uma reclamação diretamente:
🖥️ Canais para reclamar:
Site da ANS: https://www.gov.br/ans
Aplicativo “Meu Plano” (disponível para Android e iOS)
Central de Atendimento ANS: 0800 701 9656
Informe:
O número do protocolo da ouvidoria
O que foi solicitado
A negativa recebida ou o não atendimento no prazo
Documentos médicos que comprovam a urgência ou a necessidade contínua
📌 A ANS entra em contato com a operadora e acompanha o caso. Em muitos casos, a operadora volta atrás após a intervenção da ANS.
✅ 4. Se mesmo assim não resolver: busque apoio jurídico especializado
Se a operadora mantiver a recusa ou não cumprir o que prometeu, chegou a hora de buscar um advogado especializado em planos de saúde e TEA.
Um profissional capacitado pode:
Entrar com ação judicial com pedido de liminar urgente
Solicitar o restabelecimento do tratamento
Garantir reembolso integral de despesas feitas fora da rede
Pedir indenização por danos morais, se aplicável
📂 Ter toda a documentação das etapas anteriores aumenta muito a chance de sucesso judicial.
✍️ Resumo do passo a passo
1️⃣ Faça a reclamação ao SAC ou ouvidoria do plano
2️⃣ Anote o número do protocolo e aguarde a resposta (7 dias úteis)
3️⃣ Se não houver solução, registre reclamação na ANS
4️⃣ Reúna todos os documentos e procure um advogado especialista
❓ Perguntas frequentes (FAQ)
🔹 O plano pode limitar sessões por especialidade?
Não. A quantidade deve seguir a necessidade terapêutica e a prescrição profissional.
🔹 Tenho direito a reembolso se não houver terapeuta na rede?
Sim, desde que comprove a ausência de profissional capacitado e apresente relatório médico.
🔹 E se eu pagar do próprio bolso e o plano não reembolsar?
Você pode acionar judicialmente para obter o reembolso integral, inclusive com correção.
🔹 Terapias como ABA e psicopedagogia são obrigatórias?
Sim, se houver prescrição médica. O plano não pode recusar com base em alegação de “terapia educacional”.
💙 Seu filho merece cuidado integral — e isso é um direito, não um favor
Você não está sozinho nessa luta. Centenas de famílias conseguiram garantir a cobertura integral de terapias para autismo com base na legislação, decisões judiciais e atuação jurídica especializada.
👨⚖️ Não deixe que a burocracia ou a recusa do plano comprometa o desenvolvimento do seu filho. Existem caminhos legais e eficazes para garantir esse direito.
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