A contratação de um plano de saúde para crianças autistas pode gerar diversas dúvidas para os pais, principalmente em relação às carências e aos direitos garantidos pela legislação. Neste artigo, explicamos de forma detalhada os direitos das crianças autistas junto às operadoras de planos de saúde, quando as carências se aplicam e em quais situações os atendimentos devem ser imediatos.
O Que São as Carências e Como Funcionam nos Planos de Saúde?
A carência é o período que o beneficiário precisa aguardar após a contratação do plano de saúde para ter acesso a determinados procedimentos e tratamentos. Conforme a Lei nº 9.656/1998 e as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as operadoras podem exigir os seguintes prazos de carência:
- 24 horas para urgências e emergências;
- 300 dias para parto a termo (exceto parto prematuro, que é urgência);
- 180 dias para os demais procedimentos e exames;
- 24 meses para cobertura de doenças e lesões preexistentes declaradas na adesão ao plano.
Quando Não Se Aplica a Carência para Crianças Autistas?
Para crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a lei assegura o acesso imediato a tratamentos essenciais, independentemente do prazo de carência. Isso ocorre devido à caracterização do TEA como doença ou condição crônica, garantindo que os procedimentos recomendados por médico especialista sejam cobertos sem espera.
Base Legal:
- Lei 9.656/1998: Regulamenta os planos de saúde e define os prazos de carência.
- Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): Reconhece o autismo como uma deficiência para efeitos legais, garantindo direitos e benefícios.
- Resolução ANS nº 469/2021: Obriga os planos a cobrirem tratamentos multidisciplinares para autistas, sem restrições de quantidade.
- Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015): Prevê o direito à saúde sem discriminação.
Se houver indicação médica para início imediato do tratamento, o plano de saúde é obrigado a cobrir sem exigir o cumprimento de carência, pois se trata de um caso de urgência para evitar agravamento da condição.
Direitos Imediatos das Crianças Autistas nos Planos de Saúde
Os planos de saúde são obrigados a cobrir integralmente os seguintes tratamentos para crianças com TEA:
- Consultas com especialistas (neuropediatra, psiquiatra, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, entre outros);
- Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada);
- Fisioterapia e terapia ocupacional;
- Atendimento multiprofissional conforme a necessidade da criança;
- Medicamentos e exames necessários ao acompanhamento do TEA.
5 Perguntas Frequentes sobre TEA e Planos de Saúde
- Meu filho autista tem direito a tratamento ilimitado pelo plano?
Sim. A ANS determinou que os planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares para TEA sem limitação de sessões. - Se meu filho foi diagnosticado após a contratação, o plano pode recusar a cobertura?
Não. O plano deve cobrir todos os tratamentos prescritos, independentemente de quando ocorreu o diagnóstico. - O plano de saúde pode impor carência para tratamentos de autismo?
Não, se houver indicação médica de urgência ou necessidade imediata. - O que fazer se o plano negar cobertura?
O beneficiário pode acionar a ANS, o Procon ou entrar com ação judicial para garantir o direito ao tratamento. - O plano pode limitar o número de sessões de terapia?
Não. A Resolução 469/2021 da ANS proíbe a limitação de sessões para tratamento do TEA.
Como Acionar o Plano de Saúde na Justiça? Passo a Passo
Se o plano de saúde negar a cobertura de qualquer tratamento para crianças autistas, os pais podem seguir os seguintes passos:
- Solicitar a cobertura por escrito (via e-mail ou protocolo de atendimento);
- Obter a negativa por escrito (a operadora é obrigada a fornecer justificativa fundamentada);
- Registrar reclamação na ANS (pelo site ou telefone 0800 701 9656);
- Procurar o Procon para intervir administrativamente;
- Entrar com ação judicial para garantir o tratamento.
Documentos Necessários para Acionar a Justiça
Para ingressar com uma ação contra o plano de saúde, os pais devem reunir:
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Carteirinha do plano;
- Laudo médico detalhado com CID do TEA e descrição do tratamento necessário;
- Solicitação médica formal do tratamento;
- Negativa de cobertura do plano de saúde por escrito;
- Comprovantes de pagamento (se houver despesas prévias);
- Provas de comunicação com o plano (e-mails, protocolos, gravações).
Conclusão
Os pais de crianças autistas devem estar cientes de seus direitos junto aos planos de saúde. O acesso imediato aos tratamentos indicados por especialistas é um direito garantido por lei. Se houver negativa de cobertura, é possível recorrer administrativamente e judicialmente para garantir a assistência adequada.
Fique atento aos direitos do seu filho e não aceite restrições indevidas!
